Helios Boeing 737-Absturz über Griechenland (14AUG05)

[mach 2+]

"Takeoff inhibit" ist eben eine gelungene Anwendung bei AIRBUS! Hier werden wirkilich nur systemimmanente high level warnings in der wichtigen Takeoff phase gemeldet.

Jede dann erfolgende ECAM warning ist ein zuverlässiges Zeichen, dass man einen Takeoff (im zulässigen Speedbereich) noch abbrechen solle/kann!

 

Zur door warning: durch den T.O config check beim Rollen wird eine offene Tür gemeldet. Und ehrlich, wie soll dann eine Tür nach 80 kts noch aufspringen?

 

APU bleed leak: wenn diese Warnung in 1500 ft auftaucht, kann ich immer noch einen immediate return einleiten. Sogar eine "overweight landing" ist bei der A-320 Familie nicht besonders kritisch (bißchen mehr bei einem knalle vollen A-321, Flapsoperation).

Ach, wir können das noch lange fortführen. Nichts gegen Boeing, aber jeder Pilot (Techniker) hat seinen bevorzugten Typ.

Ich habe mich ja bezüglich dieses Unfalles total rausgehalten (kein Boeing rating) Aber unter Berücksichtigung aller Aspekte glaube ich, dass bei AIRBUS die Fehlererkennung für die Crew einfacher gewesen wäre.

Aber hinterher, nach Wochen, ist es immer einfach zu bestimmen, was die crew in einem engeren Zeitrahmen hätte bewerkstelligen müssen!

 

MACH 2+

AIRBUS FAN

[BobbyFan]

...Aber unter Berücksichtigung aller Aspekte glaube ich, dass bei AIRBUS die Fehlererkennung für die Crew einfacher gewesen wäre...

In Bezug auf die Druckregelanlage meine volle Zustimmung.

[Aviator]

News zur Unfallursache:

 

"Piloten der Helios-Unfallmaschine waren offenbar herzkrank

 

19.09.2005 16:55

 

ATHEN - Die Piloten der Fluggesellschaft Helios, die am 14. August mit ihrer Unglücksmaschine bei Athen abgestürzt waren, hatten Herzprobleme. Beim Flugunfall verloren alle 121 Insassen ihr Leben.

 

Der Gerichtsmediziner Filippos Koutsaftis schreibt in seinem Bericht an das griechische Justizministerium, dass der zyprische Co-Pilot eine "Verengung der Kranzader zu 90 Prozent" und der deutsche Pilot eine "Verengung der Kranzader zu 45 Prozent" hatten. Dies berichtete das staatlich griechische Fernsehen (NET).

 

Dies erklärt nach Meinung von Experten, warum beide Piloten kurz nach dem Start in Larnaka wegen eines Problems mit dem Luftdruck das Bewusstsein verloren hatten und nicht wieder zu sich gekommen seien. Die Maschine war mit dem Autopiloten bis Athen weitergeflogen.

 

Gemäss griechischen Medien hätten die Ermittler zudem festgestellt, dass der deutsche Pilot und sein zyprischer Co-Pilot nur eine Gesundheitsbescheinigung eines Privatarztes besassen. Diese sei von Helios aber akzeptiert worden."

 

Quelle: www.sfdrs.ch

[ATN340]

Mit anderen Worten, die beiden hätten niemals ein Medical erhalten dürfen.

 

Kann ich ehrlich gesagt nicht so ganz glauben, weil

a) Der dt. Captain bei einer Leihfirma angestellt ist (bzw. war) welche dazu verpflichtet ist, alle seine Unterlagen zu prüfen und in der Regel selbst eine medizinische Untersuchung durchführen müssen (Vgl. Fussballer beim Vereinswechsel)

B) Helios bei der Anmietung von Personal von Fremdfirmen ebenfalls dazu verpflichtet ist, dieses auf qualitative Eignung und vollständige Dokumentation der Karriere zu prüfen.

 

Demnach hätten 2 "Organe" ihre Sorgfaltspflicht verletzt, zumindest im Fall der Leihfirma nahezu ausgeschlossen - da hängt ihr Ruf dran :-)

 

c) Das eine person mit einem solchen Krankheitsbild problemlos leben kann ist wohl ausgeschlossen.

Mein Vater hatte eine Verengung der Kranzader um ca. 55%, was ihn bis in den Alltag hinein immer stärker beeinträchtigt hat, von Sport o.a. Dingen die den Kreislauf belasten gar nicht zu reden.

Mittlerweile hat er einen Bypass und lebt damit wieder völlig normal :)

 

Dass der Copi mit dieser Diagnose jemals durch einen gesundheitlichen Check gekommen ist und bisher nie Probleme gehabt hat ist völlig ausgeschlossen.

 

Entweder die grichischen Ermittler haben dies als Ablenkungsmanöver in die Welt gesetzt oder der Pathologe versteht seinen Job nicht!

[Crewlounge]

Ich möchte hier nichts anzweifeln, leider geht der Link nicht und ich habe diesen Bericht sonst nirgendwo im Net gefunden.

Hat jemand eine Quelle dazu?

[Aviator]

Quellen:

 

http://www.sfdrs.ch/system/frames/news/sda...=20050919brd092

 

http://derstandard.at/?url=/?id=2180740[/url]

[ATN340]

Um mal wieder auf das Thema Sicherheitsmängel bei Helios zurückzukommen:

 

SAS Technics hat die Maschinen binnen 4 Tagen wieder released und keine nennesnwerten Beanstandungen gehabt.

Berichte über katastrophale Zustände sind also falsch, hier auch gleich der Beweis:

http://www.airliners.net/open.file/921290/L

[Sabo]

Von Bild-Online

 

Samstag, 22. Oktober 2005, 13.23 Uhr

Beim Flugzeugabsturz nahe Athen mit 121 Toten gab es nach Angaben der französischen Zeitung „Le Figaro“ bereits beim Start keinen Druckausgleich in der Chartermaschine. Techniker hätten einen Hebel für die Luftdruckkontrolle auf manuell statt auf automatisch gestellt. Die Piloten der zyprischen Luftlinie Helios hätten es vor dem Abflug versäumt, die Stellung des Hebels zu korrigieren. Dieser Fehler, der zu dem akuten Sauerstoffmangel in der Kabine führte, sei der „entscheidende Faktor“ des Unfalls im August gewesen

[mach 2+]

Ohen jetzt die Schuldzuweisung zu erörtern. Aber, warum haben die Techniker nach ihrer Arbeit den Schalter nicht in den für Normalbetrieb erforderlichen Zustand zurückgestellt?

Damit begann dann ja wohl die "Kette der Ereignisse"!

Klar, hätte die Cockpitcrew das sehen sollen (müssen)

BOBBYFAN wird sich bestimmt noch äußern, hat er doch die beste Einsicht in Technikrelevanz.

[BobbyFan]

Hmmm...

Ohen jetzt die Schuldzuweisung zu erörtern. Aber...

Den nächsten Satz mit ABER zu beginnen, läuft doch wohl schon auf eine Schuldzuweisung raus.

Ist es bei Unfällen in der Luftfahrt nicht (fast) immer so, das es eine Verkettung von mehreren Fehlern/Unachtsamkeiten ist.

Mechaniker wie Piloten haben ihre Manuals und Checklisten.

Bei der Crew ist das OFV nicht direkt erwähnt, ist aber m.E. hierbei inbegriffen:

Air Conditioning and Pressurization..........Set

Hatte die Technik die Finger am Mode Selektor für das OFV, fallen mir auf die Schnelle 2 Sachen ein:

1.Klimatisieren mit geschlossenen Türen.

Quoting AMM 737-300:

TASK 21-00-00-...

Airplane Air-Conditioning Packs To Supply Conditioned Air

A. General

(1) Two air-conditioning packs are used to supply heated or cooled air to the airplane. The two air-conditioning packs operate the same. Only one of the air-conditioning packs is described below.

B. References

...

 

C. Procedure

 

CAUTION:

DO NOT OPERATE AN AIR CONDITIONING PACK AND A GROUND CONDITIONED AIR SOURCE AT THE SAME TIME. THE AIR CONDITIONING PACK CANNOT CONTROL THE AIR TEMPERATURE IF YOU ALSO OPERATE A GROUND CONDITIONED AIR SOURCE AT THE SAME TIME. YOU CAN CAUSE DAMAGE TO EQUIPMENT IF YOU OPERATE AN AIR CONDITIONING PACK AND GROUND CONDITIONED AIR SOURCE AT THE SAME TIME.

 

 

(1) Make sure that a ground conditioned air source is not connected to the airplane.

 

(2) Supply electrical power to the airplane

 

(3) Make sure the PACK switches are OFF.

 

(4) Make sure no pack warning lights are ON.

 

(5) On 737-300 and 737-500 airplanes, make sure the AIR MIX VALVE position indicator shows full COLD.

 

(6) Set these items as follows:

(a) AIR TEMP Selector - SUPPLY DUCT

(B) CABIN TEMPERATURE SELECTOR - AUTO NORMAL

 

WARNING:

INADVERTANT AIRPLANE PRESSURIZATION CAN CAUSE PERSONNEL INJURY AND/OR EQUIPMENT DAMAGE.

 

(7) If a control cabin window or an entry door can not be left open because of weather conditions, etc., do these steps:

(a) Set the pressurization MODE SELECTOR switch on the P5-6 Pressurization Control Panel to MAN AC or MAN DC.

(B) Use the toggle switch on the P5-6 Pressurization Control Module to manually open the outflow valve.

 

NOTE:

Look at the indicator on the P5-6 Pressurization Control Panel to determine the outflow valve position.

 

(8) Supply pneumatic power to the airplane

 

(9) Set the L PACK switch or the R PACK switch to HIGH.

 

NOTE:

The best performance is obtained if only one pack is used if only one source of bleed air is available (ie. APU, External Bleed Source, One Engine).

 

(10) Monitor the duct temperature on the AIR TEMP gauge.

 

NOTE:

The supply duct temperature will be high until the airplane cabin temperature is near the selected temperature.

 

The supply duct temperature should not be below 35 F (1.8 C) when cooling begins.

 

(11) To remove conditioned air from the air-conditioning packs, do these steps:

(a) Set the pack switch to OFF.

(B) Make sure these actions occur:

1) On 737-300 and 737-500 airplanes, The AIR MIX valve position indicator moves to the full COLD position.

2) The duct pressure rises.

3) The duct temperature moves towards the ambient temperature.

 

(12) Remove the pneumatic power from the airplane if it is no longer necessary (Ref 36-05-00/201).

 

(13) Remove the electrical power from the airplane if it is no longer necessary (Ref 24-22-00/201).

 

Der Punkt C 13 ist der letzte Satz in diesem AMM-Task.

Das OFV steht, auch nach dem korrektem Abarbeiten des Tasks in der "MAN" Position.

Allein der gesunde Menschenverstand und das (mein) Bedürfnis den Flieger so zu verlassen wie ich ihn angetroffen habe, zwingt mich dazu den Selektor wieder auf "AUTO" stellen.

 

 

 

2.Test der Druckkabine.(Cabin Pressure Leak Test)

Da der Task noch umfangreicher als der oben beschriebene ist, fasse ich ihn kurz zusammen und quote nur sein Ende.

- Luftquelle vorhanden

- ein Pack an

- Selektor auf "MAN" und den Kabinendruck mit dem OFV auf ein Delta P von 4PSI bringen.

- OFV schließen und das Pack ausschalten.

- die Rate der Druckänderung aufzeichnen und mit den Limits vergleichen.

(Kein Flieger ist komplett dicht, aber die maximale Leckage-Rate ist festgelegt)

und hier das Ende:

Quoting AMM 737-300:

TASK 05-51-91-....

...

F. Put the Airplane Back to its Initial Condition

 

(1) Do a check of the Pitot Static system for leaks and correct operation if it is necessary (AMM 34-11-01).

 

(2) Open the equipment cooling flow control valve.

 

(3) If the equipment cooling fans were selected from NORMAL to ALTERNATE, the switches must be returned to the NORMAL position.

 

Der Punkt F 3 ist der letzte Satz in diesem AMM-Task.

Auch hier keine Rückstellung des Selektors auf "AUTO" gefordert.

 

Sorry mach 2+, aber es gibt noch keinen Task "Make A/C ready for Crew"

Mach doch einen Verbesserungsvorschlag. Dann kann man dem Grease Monkey auch das noch in die Schuhe schieben.

 

P.s.: Hier die fehlenden Kommas (,,,,,,,,)

[mach 2+]

Ich will den "grease monkeys" (deineWortwahl) nicht allein die Schuld geben, beileibe nicht. Aber wenn ich mir deine Manual-Auszüge richtig betrachte, hätt der Switch wieder auf "AUTO" stehen müssen!?

Hinterhersind wir sowieso imer alle schlauer.

Ich finde es nicht angebracht, wenn erkennbar, dass man fast immer die cockpit crew als Hauptfaktor darstellt.

Ich wollte aber gar nicht auf dieSchuldzuweisung, wie ich geschrieben habe eingehen, sondern auf die Verfahrensweise der Technik, die mir bei Boeing nicht bekannt ist.

Das hast Duja dankenswerterweise getan, ich konnte es nachlesen. Und DARUM ging es mir, habe ich dich ja explizit mehr oder weniger darum gebeten. Danke dafür.

[ATN340]

@Bobby

 

Das ein Unglück immer eine Verkettung verschiedener Umstände ist, vgl. Swiss-Cheese-Theory, haben wir nun geklärt, die Boden-Crew hat einen Fehler gemacht und die Cockpit-Crew hat den on GND übersehen und in der Luft vermutlich falsch reagiert.

 

Aber warum steht da nur 737-300 und -500?

Ist das aufgrund der Tatsache dass deine Firma keine -400 mehr hat oider ist die -400 somewhat different von der 3er/5er-Serie?

 

Grüsse

[BobbyFan]

Ich will den "grease monkeys" (deineWortwahl) nicht allein die Schuld geben, beileibe nicht. Aber wenn ich mir deine Manual-Auszüge richtig betrachte, hätt der Switch wieder auf "AUTO" stehen müssen!?

@mach 2+

Mich würde jetzt allerdings deine Betrachtungsweise dieser Auszüge interessieren. An welcher Stelle liest du das denn raus?

 

Du hattest auch weiter oben gefragt, warum haben die Techniker nach ihrer Arbeit den Schalter nicht in den für Normalbetrieb erforderlichen Zustand zurückgestellt haben. "Normalbetrieb" könnte man in verschiedene Richtungen interpretieren. Was ist "Normal" für die Technik und was ist "Normal" für die Crew.

Kleines A320-Beispiel gefällig?

Laut AMM habe ich nach dem Klimatisieren des A320 die Packs auf OFF zu schalten. Wie verlässt du deinen A320?

 

back to Bobby:

Die "MAN"-Stellung des OFV ist zwar auch für mich nicht "Normal", aber ich sehe (@ ATN340) darin keinen Fehler der Boden-Crew.

Das ich den Selektor nach solchen Tätigkeiten wieder in die "AUTO" Position bringe, ist meine persöhnliche Vorgehensweise und für mich auch logisch, aber eben nicht gefordert.

 

@ ATN340

In meinem AMM ist der -400er nicht mehr enthalten, da wir ihn nicht mehr fliegen. Die Druckregelanlage ist aber weitestgehend gleich.

[mach 2+]

Na, gut, sollte mich bei Boeing heraushalten, hat mich aber trotzdem mal interessiert.

Warum beim A-320 die Technik nach beschriebenen Arbeitsablauf die Packs auf OFF schalten sollen ist mir aber auch nicht klar!?

Ich kann mich adhoc an keinen Anfangsarbeitsablauf erinnern, bei dem die Cockpit crew mit "Packs OFF" beginnt.

Aber wahrscheinlich ist der Abschluss einer technischen Arbeit in der Regel mit Schaltung auf OFF verbunden.

Aber, sind wir wieder bei unserer Betrachtungsweise der Fehlerwahrnehmung BOEING versus AIRBUS!

So, jetzt gehe ich noch eine Runde fliegen und freue mich ueber AIRBUS Technik.

Danke nochmals fuer die techn. Erlaeuterung.

[BobbyFan]

@ mach 2+

Die Frage nach der Stelle, wo du es herrausgelesen hast war nicht provokant gemeint.

Sorry, wenn es so rüberkam. Es würde mich wirklich interessieren.

A versus B sollte hier eigentlich nicht hingehören. Die beiden haben halt nur unterschiedliche Auffassungen, wie ein MM aufgebaut sein sollte.

 

...So, jetzt gehe ich noch eine Runde fliegen und freue mich ueber AIRBUS Technik.

Na dann guten Flug und guten Wirkungsgrad ...... und wenig Bing

[MAX777]

Helios probe reveals similar cases

Fatal accident investigators hear of ‘numerous’ instances of Boeing 737s climbing without pressurisation set

 

Investigators of the 14 August Helios Airways accident in Greece have discovered there have been many other cases of a Boeing 737 climbing without pressurisation set, but the crews recognised the alerts and averted crew hypoxia and resultant disaster.

 

At the same time, the seasonal nature of Helios’s operations and its effect on the airline’s safety culture are under the microscope, according to the head of the Hellenic Air Accident Investigation and Aviation Safety Board, Capt Akrivos Tsolakis.

 

Speaking to Flight International at the Flight Safety Foundation/International Air Travel Association/International Federation of Airworthiness safety seminar in Moscow last week, Tsolakis said he had received reports from numerous other national aviation authorities advising him of events similar to the Helios one, but with non-fatal outcomes. Before the flight, maintenance crew who had carried out a pressurisation check left the control in manual instead of automatic, so the aircraft did not pressurise as it climbed. But the crew failed to notice the setting in their pre-take-off checks, and the post-take-off checks require no further confirmation of the pressurisation control selection.

 

In the Helios case, when the audible cabin altitude alert sounded, the crew thought it was an erroneous configuration warning because the sound is identical, and their subsequent mindset and actions were determined by this preconception until hypoxia overcame them as the aircraft continued to climb, said Tsolakis. None of the crew had been exposed to the symptoms of hypoxia in a decompression chamber during any of their training, said Tsolakis. Early investigations suggest the airline had not drawn up its own codes of operating practice, he added.

 

Investigators are trying to determine whether the fact that Helios flew regular schedules in the summer and partly as a wet-lease operator in the winter has any bearing on the company culture. The situation appears not to have been questioned by the Cyprus civil aviation authorities.

 

Meanwhile, Boeing may be asked to account for why, following non-fatal precursor events, no changes were made to the 737 operations manual advice on pressurisation system management – although appropriate amendments have now been issued to operators.

 

Quelle

[BobbyFan]

So, der Bericht ist draußen.

198 Seiten und 8,5 MB

 

Hier:

http://homepages.pathfinder.gr/aas/Helios522.zip

 

oder hier:

http://www.sendspace.com/file/7lspk1

 

oder hier:

http://www.rndt.eu/FINAL_REPORT_5B-DBY.pdf

[I-Love-Flying]

Ich habe mir mal die "Conclusions" durchgelesen und da steht dann z.B. bei Absatz "3.1.3 Aircraft" Nummer 5: "Data retrieved from the non-volatile memory (NVM) of the No. 2 cabin pressurization controller for at least the last 42 flights revealed a pressurization leak or insufficient inflow of air for reasons that could not be determined."

und Nummer 8: "The record of the maintenance actions in the Aircraft Technical Log was incomplete."

Da bekomme ich richtig Angst, wenn ich so was lese.

Wie sieht es denn mit den Fliegern von EZY, FR, 4U, AB und co. aus? Wird da auch so gearbeitet nach dem Motto, wenn ich die Ursache für den Fehler nicht finden kann, dann lass ich ihn einfach unbearbeitet?

Mich würden die Erfahrungen und Meinungen von den Piloten hier im Forum brennend interessieren.

[BobbyFan]

Ich habe mir mal die "Conclusions" durchgelesen und da steht dann z.B. bei Absatz "3.1.3 Aircraft" Nummer 5: "Data retrieved from the non-volatile memory (NVM) of the No. 2 cabin pressurization controller for at least the last 42 flights revealed a pressurization leak or insufficient inflow of air for reasons that could not be determined."

und Nummer 8: "The record of the maintenance actions in the Aircraft Technical Log was incomplete."

Da bekomme ich richtig Angst, wenn ich so was lese.

Wie sieht es denn mit den Fliegern von EZY, FR, 4U, AB und co. aus? Wird da auch so gearbeitet nach dem Motto, wenn ich die Ursache für den Fehler nicht finden kann, dann lass ich ihn einfach unbearbeitet?

Mich würden die Erfahrungen und Meinungen von den Piloten hier im Forum brennend interessieren.

 

Genau das hab ich befürchtet als ich den Link gepostet habe.

Nur die Schlussfolgerung lesen aber sich nicht die Mühe machen woher sie kommen.

Hast du den Satz von Nr.8 mal übersetzt?

Lese doch erst mal alles bevor du hier so ne Panik verbreitest.

 

Ohh Mann....

[debonair]

der Bericht ist ja ziemlich schwere Kost...

 

Vielleicht kann mir jemand ein paar fragen dazu beantworten... so weit ich den Bericht verstanden habe, war die Sauerstoffflasche für Cockpit "aufgedreht" und der Co-Pilot hat nach der DNA-Analyse auch mind. eine der Masken benutzt- warum ist er trotzdem bewusstlos geworden? und wie sind die Flugbegleiter ins Cockpit gelangt?

[BobbyFan]

Möglicherweise hat der FO die Maske (schon verwirrt duch die Hypoxie) nur kurz aufgesetzt.

Wenn denn die DNA überhaupt von ihm ist:

...the main genetic type appears to match that of the (First Officer)…

 

Vieleicht hat auch das ins Cockpit gelangte Cabincrew-Mitglied versucht dem FO die Maske aufzusetzen. Wahrscheinlich wird man es nie genau klären können

 

Deine 2. Frage wird dir wohl keiner, der die Antwort kennt, in einem öffentlichen Forum beantworten.

Lies einfach noch mal den Absatz 1.6.4.2

[BobbyFan]

AD 2008-23-07

[Dummi]

Interessant, neue 737 werden derzeit mit zwei zusätzlichen Lampen pro Seite ausgeliefert, beide Rot eines mit der Aufschrift TAKEOFF CONFIG und eins mit der Aufschrift CABIN ALTITUDE. Direkt über den Bildschirmen, also im direkten Blickfeld. Ausserdem muss vor jedem Start überprüft werden ob das Pressurization Panel richtig gesetzt ist (Mode Selector auf AUTO). Naja, dann wird halt auch noch gebrieft.

[Gast Jörgi]

Seit gestern (Donnerstag, den 26.02.09) stehen

4 Manager der ehemaligen Helios Airways wegen Totschlags und grober Fahrlässigkeit

vor Gericht. http://de.wikipedia.org/wiki/Helios-Airways-Flug_522