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Air France A330-200 im Südatlantik abgestürzt [01JUN09]


arj

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Was aber für mich besonders rätzelhaft bleibt, ist, warum der PF die Maschien bis zum Stall nach oben gezogen hat. Dafür gab es doch eigentlich gar keinen Grund. Wäre es nicht richtig gewesen einfach nichts zu machen, wenn der Flugzustand eigentlich stabil (und innerhalb der Parameter) war, bis man die richtige Verfahrensliste gefunden und abgearbeitet hat?

 

Das Flugzeug war nicht stabil beim herausspringen des AP:

 

"2h10min05, the autopilot and auto-thrust disengaged... ... *The airplane began to roll to the right* and the PF made a nose-up and left input. "

 

D.h. er wollte der Rollbewegung entgegenwirken.

 

Zu keiner Zeit hat doch irgend eine Speed-Anzeige eine zu hohe Geschwindigkeit angezeigt. Wenn er von Over-Speed ausging, warum hat er nicht den Schub zurück genommen?

 

Ich denke eher nicht, dass man von Overspeed ausging.

 

Was man bedenken muss:

Der hohe Anstellwinkel kam vor allem durch die Fallbewegung zustande, nicht durch die Fluglage:

 

Die Maschine stieg mit einer Pitch-Attitude von 10° von 35.000 auf 38.000 ft und erreichte dort 16°. Gefallen ist man dann aber nie mit mehr als 15°. D.h. die Fluglage hat sich zwischen Steigen und Fallen gar nicht großartig geändert - der PF war scheinbar verwundert darüber, dass er mit der selben Konfiguration, mit der er zuvor gestiegen ist, jetzt fällt, weswegen er wohl die Triebwerksleistung erhöhte. Implizit bedeutet das aber, dass er den Stall nicht in Betracht gezogen hat - trotz Stallwarnung.

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Und wie erklärst Du das?

 

 

(Seite 94)

 

Ich dachte dass er mit "crazy speed" ungenaue Geschwindigkeitsangaben meint. Aber daran sieht man schon das Problem: "crazy speed" ist ungeeignet für eine eindeutige Kommunikation.

 

Wie die Airbrakes aktiviert werden, ohne jegliche Kommunikation, ist allerdings auch die Frage.

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Mal eine ganz andere Frage:

 

Wenn die Piloten den Stall nicht bemerkt haben, weil die Stall-Warnung bei der A330 als Fly-by-Wire-Flugzeug ohne valide IAS-Messung (bzw. unter 60 kts) nicht aktiv ist, stellt sich doch die Frage, ob die Piloten bei einem Flugzeug mit konventioneller Steuerung etwas gemerkt hätten. Ich habe mal gehört, dass man (jedenfalls bei kleineren Maschinen) es am Steuerhorn fühlt, wenn die Strömung abreißt. Ist das auch bei den gößeren konventionellen Maschinen so?

 

Wenn dem so wäre, müßte man schon fragen ob Airbus dann nicht bei der Konstrutkion der Stall-Warnung etwas falsch gemacht hat. Dass das System nicht mehr funktioniert, wenn die IAS unter 60 kts ist, scheint mir jedenfalls nicht zwingend zu sein... (Wenn man den Piloten die Sensorik des Fliegens nimmt, muss man ihnen wenigstens gleichwertige Systeme an die Hand geben, oder?) Und die Begründung, man wolle nicht so viele Fehlalarme haben (z.B. beim Rollen auf dem Flughafen), ist auch bescheuert! Man wird wohl das System erst beim Start aktivieren können.

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... werden auch zahlreiche Nose-Down-Inputs erwähnt und die Aussagen des Kapitäns deuten auch in die Richtung, dass er den Anstellwinkel bedachte...

Mehrmals wurde der PF darauf hingewiesen, dass man steige und er entgegen wirken solle, was er für einen kurzen Moment auch tat. Nur was hat ihn derart abgelenkt, selbst zu erkennen dass er wieder und wieder stieg? Und wieso hat ihn der PNF nicht permanent kontrolliert? Bis der CPT am Ende zu erkennen schien was passiert, war es längst zu spät.

 

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Mal eine ganz andere Frage:

 

Wenn die Piloten den Stall nicht bemerkt haben, weil die Stall-Warnung bei der A330 als Fly-by-Wire-Flugzeug ohne valide IAS-Messung (bzw. unter 60 kts) nicht aktiv ist,

 

Als das Flugzeug in den Stall ging, hat die Stallwarnung dies ordnungsgemäß signalisiert. Sie war auch beim überwiegenden Weg abwärts aktiv, wurde jedoch von der Crew nicht beachtet (jedenfalls nicht in der Kommunikation).

 

Wenn dem so wäre, müßte man schon fragen ob Airbus dann nicht bei der Konstrutkion der Stall-Warnung etwas falsch gemacht hat. Dass das System nicht mehr funktioniert, wenn die IAS unter 60 kts ist, scheint mir jedenfalls nicht zwingend zu sein...

 

Doch. Wenn die Airspeed in der Luft 60kts ist kann sie nicht stimmen (war in diesem Fall auch so). Wenn man weiß, dass die Airspeed definitiv nicht stimmt, welchen Sinn macht es dann von einem falschen Wert den Stall herzuleiten?

 

(Wenn man den Piloten die Sensorik des Fliegens nimmt, muss man ihnen wenigstens gleichwertige Systeme an die Hand geben, oder?)

 

Die Piloten hatten alle Infos incl. Stallwarnung um den Stall zu erkennen.

 

Und die Begründung, man wolle nicht so viele Fehlalarme haben (z.B. beim Rollen auf dem Flughafen), ist auch bescheuert! Man wird wohl das System erst beim Start aktivieren können.

 

Es geht nicht um den Start, es geht darum dass man nicht mit Sicherheit sagen kann, dass ein Stall vorliegt, wenn die Airspeed nicht korrekt ist. Wenn man aber eine falsche Stallwarnung ausgibt, dann führt dies i.d.R. dazu, dass der Pilot die Nase runternehmen wird. Dies kann genauso zu vermeidbaren Unfällen führen!

 

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m.M.n. Coffins Corner aus den Parametern, danach erst Pitot Blockage durch starkes Icing:

die selected Mach No. wird erst um ca. 02:10:00 von M 0,82 auf M 0,80 ("penetration speed") gesenkt. ENG 1 & 2 N1 gehen dann auf ca. 84% zurück.

 

bei ansteigender Temp. wäre gegen 02:10 bereits ein anstehender Coffins Corner Event (wegen aerodynamischem Overspeeding!) existent,

die langsame Vereisung der Pitots (mit zu geringer Geschwindigkeitsmessung) mit folgender N1 bis zu 100% im AT-Modus hätte es dann nur verschlimmert...

LOC des AP => AP OFF

 

die vollständige Pitot Blockage durch Icing (mit sehr geringen Werten) kam erst danach als AP bereits OFF war (praktisch mit AT off)

 

overspeeding => nose up

 

starker Updraft und resultierender Zoom Climb (bei nur N1 von 84% bis ca. 2:10:20, dann erst CMB-Config),

nächster Stall auf FL 380 (Temp. sehr hoch), THS trimming

 

 

was meint ihr dazu?

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Doch. Wenn die Airspeed in der Luft 60kts ist kann sie nicht stimmen (war in diesem Fall auch so). Wenn man weiß, dass die Airspeed definitiv nicht stimmt, welchen Sinn macht es dann von einem falschen Wert den Stall herzuleiten?

 

Die Piloten hatten alle Infos incl. Stallwarnung um den Stall zu erkennen.

 

Das sehe ich anders! Warum kann die IAS unter 60 kts nicht stimmen, wenn ich die Maschine (wie hier) aktiv in den Stall reinfliege? (Ich weiß, dass die Software dies unter normalen Umständen verhindern sollte) Ich hab's noch nicht versucht, gebe ich zu.

 

Hier war es doch so: Die Stall-Warnung war aktiv und funktionierte am Anfang. Dann schaltete sie sich systembedingt ab (die Piloten dachten vielleicht das Problem sei gelöst, war es aber nicht), das Flugzeug fiel weiter. Dann wurde das richtige gemacht, die IAS wurde wieder valide und kam über 60 kts: Die Stall-Warnung wurde wieder aktiv und verunsicherte die Piloten, die prompt wieder das Falsche machten.

 

Warum bleibt die Stallwarnung nicht aktiv, wenn die Geschwindigkeit unter 60 kts sinkt? Wenn die Stall-Warnung schon abgeschaltet werden soll, dann wäre doch ein Hinweis darauf angebracht, dass sich das System ausschaltet ("Stall Warning disabled"), weil die "IAV invalide" ist und nicht, weil sich das Problem (Stall) erledigt hat. Jemandem (hier den Piloten) eine Hilfe zu suggerieren, die (unter diesen sehr speziellen Umständen) eigentlich keine ist, ist nicht optimal. Ich meine, das die Warnung aktiv sein müsste, bis das einmal erkannte Problem positiv gelöst ist.

 

Wäre bei einem Flugzeug mit konventioneller Steuerung der Stall auch ohne die Warnung zu erkennen (erfühlen) gewesen?

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Hier war es doch so: Die Stall-Warnung war aktiv und funktionierte am Anfang. Dann schaltete sie sich systembedingt ab (die Piloten dachten vielleicht das Problem sei gelöst, war es aber nicht), das Flugzeug fiel weiter. Dann wurde das richtige gemacht, die IAS wurde wieder valide und kam über 60 kts: Die Stall-Warnung wurde wieder aktiv und verunsicherte die Piloten, die prompt wieder das Falsche machten.

 

Woraus leitest Du die Tatsache ab, dass die Piloten durch die Stallwarnung verunsichert wurden? Sie haben darauf gar keine offensichtliche Reaktion gezeigt. Was sie aber bemerkt haben war , dass die Geschwindigkeiten nicht stimmten: war es also nicht vielleicht eher so, dass sie aufgrund der Feststellung unzuverlässiger Geschwindigkeitsangaben auch die korrekte Stallwarnung nicht ernst nahmen?

 

Warum bleibt die Stallwarnung nicht aktiv, wenn die Geschwindigkeit unter 60 kts sinkt?

 

Die Geschwindigkeit sank nicht unter 60kts, sondern sie wurde plötzlich mit 60kts indiziert. Sie war aber wohl zu keinem Zeitpunkt 60kts, also wäre auch ein daraus abgeleiteter Stall nicht richtig.

 

Wenn die Stall-Warnung schon abgeschaltet werden soll, dann wäre doch ein Hinweis darauf angebracht, dass sich das System ausschaltet ("Stall Warning disabled"), weil die "IAV invalide" ist und nicht, weil sich das Problem (Stall) erledigt hat. Jemandem (hier den Piloten) eine Hilfe zu suggerieren, die (unter diesen sehr speziellen Umständen) eigentlich keine ist, ist nicht optimal. Ich meine, das die Warnung aktiv sein müsste, bis das einmal erkannte Problem positiv gelöst ist.

 

Über das Verfahren die Stallwarnung zu deaktivieren kann man ev. diskutieren, aber in diesem Fall sieht es wirklich eher so aus, als ob die Piloten die Stallwarnung einfach gar nicht beachteten – in dem Fall haben sie sich auch nicht dadurch verunsichern lassen.

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Ich habe mir mal das deutsche Transcript der PK durchgelesen

http://www.bea.aero/fr/enquetes/vol.af.447...llet2011.de.php

und dabei ist mir folgender Punkt aufgefallen:

 

Weiterhin werden die Pilotensitze untersucht, um herauszufinden, ob die Einstellung einen Einfluss auf ihre Bedienungen der Steuerknüppel haben konnte

 

Was glauben die evtl. zu finden? Alle Berichte klingen für mich bisher so, als hätte der PF genau dahin gesteuert, wohin er auch steuern wollte, wenn er wegen einer ungünstiger Sitzposition irgendwas nicht hättte gut bedienen können, hätte er ja einen Grund mehr gehabt, an den PNF abzugeben (oder zumindest mal den Mund aufzumachen...)

 

 

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Ich habe mir mal das deutsche Transcript der PK durchgelesen

http://www.bea.aero/fr/enquetes/vol.af.447...llet2011.de.php

und dabei ist mir folgender Punkt aufgefallen:

 

 

 

Was glauben die evtl. zu finden? Alle Berichte klingen für mich bisher so, als hätte der PF genau dahin gesteuert, wohin er auch steuern wollte, wenn er wegen einer ungünstiger Sitzposition irgendwas nicht hättte gut bedienen können, hätte er ja einen Grund mehr gehabt, an den PNF abzugeben (oder zumindest mal den Mund aufzumachen...)

 

Geht ja ev. auch um die Ablesbarkeit der Instrumente.

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Airbus schreibt in der FAST48 (Flight Information Airworthiness Support Technology, Aug 2011) über bevorstehende Tests eines "deployable, combined and free-floating recorder including an ELT (electronic location transmitter). Auf lange Sicht, sendung von Flight Data Recorder Parameter, jede Minute zusammen mit den 5 Minuten Pufferspeicher des FDR, mittels geeigneter Technik. Ähnliches ist in diesem Thread ja auch schon gefordert worden. Was den "free floating FDR" betrifft, ist man in der Definitionsphase. Ansätze sind:

1. Crash detection (3-Achsen Beschleunigungsmesser)

2. Hydrostatic switch (Kontakt mit Wasser ohne Crash, nach ditching)

3. Crash detectioncurcuits detect an abnormal structure rupture.

Klingt alles sehr vielversprechend aber natürlich müssen entsprechende Zuverlässigkeit und Ausfallsicherheit erst noch definiert und erprobt werden. Nicht zuletzt die Anbringung am Flieger, regelmässige Tests usw. müssen erprobt werden. Wird also alles noch'n bischen dauern, geht aber in die richtige Richtung.

gruss

crosswind

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Was mir bisher entgangen war, habe ich soeben im Netz entdeckt.

 

Auch die VC hat sich zu dem Zwischenbericht zu Wort gemeldet.

http://www.vcockpit.de/index.php?id=333&tx_ttnews[tt_news]=13456&tx_ttnews[cObj]=349&cHash=c875b3c802

 

Nun kann ich nicht beurteilen, ob die in der VC organisierten Piloten ihre Interessenvertretung wirklich auch dafür bezahlen, dass sie zu Unfallberichten, die eindeutig nicht in ihren Zuständigkeit fallen, Stellung bezieht.

Auch möchte ich mich nicht darüber auslassen, wen ich hier eigentlich als Empfänger der Nachricht vermute.

 

Nur was mir auffällt ist, dass der Inhalt der Erklärung (incl. der PDF-Datei) nicht einmal halb so viele Informationen, und schon gar keine Begründungen, enthält, wie dieser Thread in diesem Forum.

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Das angehängte PDF der VC ist ja wohl ein schlechter Witz. Da verbittet man sich, dass voreilige Schlüsse gezogen werden und macht dann genau das:

 

Auslöser des Unfalls war das technische Versagen der Geschwindigkeitsanzeige. Dies hat die Piloten einer der wichtigsten Informationen zur sicheren Flugführung beraubt.

 

Das ist ja wohl auch eine äußerst subjektive Sicht. Genauso gut könnte man das Wetter allgemein als Auslöser sehen.

 

Der Flugzeughersteller Airbus vertrat bisher die Auffassung, dass ein Strömungsabriss mit einem Airbus A330 quasi nicht möglich sei.

 

Dann frage ich mich, warum er eine Stallwarnung eingebaut hat und diese den Strömungsabriss auch noch signalisiert hat.

 

Das Verfahren, wie im Falle eines angehenden Strömungsabrisses vorzugehen ist, führte bereits vor AF447 zu einem tödlichen Unfall und mehreren Incidents, weshalb es inzwischen – nach dem Absturz der AF447 – geändert wurde.

 

Die Piloten haben den Stall ja formell gar nicht erkannt und daher auch formell kein Verfahren angewendet, welches hier kritisiert werden könnte.

 

Die Aussage, dass keiner der Piloten die Überziehsituation formell erkannt hat, ist missverständlich. Denn der Bericht der BEA verweist ausdrücklich darauf, dass die Überziehwarnungen aufgrund der Konzeption des Airbusses nicht eindeutig interpretierbar waren (siehe oben).

 

Was hat das eine mit dem anderen zu tun? Auch wenn die Überziehwarnung falsch oder ungeeignet war, wurde die Überziehsituation formell nicht erkannt - das ist ja keine Schuldzuweiseung, sondern lediglich eine Tatsache.

 

 

 

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@jubo14

Nur was mir auffällt ist, dass der Inhalt der Erklärung (incl. der PDF-Datei) nicht einmal halb so viele Informationen, und schon gar keine Begründungen, enthält, wie dieser Thread in diesem Forum.

 

Die "Informationen" hier im Thread, wie Du sie bezeichnest, sind überwiegend keine Informationen sondern recht wilde Spekulationen von Laien mit Halbwissen, beruhend auf teilweise aus dem Zusammenhang gerissenen Zitaten aus dem Bericht und anderen Veröffentlichungen. Die Zahl derer, die a) richtig Verkehrsflugzeuge fliegen und B) vielleicht sogar noch Erfahrung auf dem A330 haben ist extrem gering... und mit Erfahrung meine ich nicht FSX, XPlane & Co.!

Das die Aussagen in der PDF-Datei nicht weiter im Detail ausgeführt oder gar begründet sind, liegt an der Art der Veröffentlichung als Pressemitteilung bzw. öffentlicher Stellungnahme für einen sehr großen Personenkreis, bei dem eine detailliertes Fachverständnis nicht vorausgesetzt werden kann, bzw. wo es schlichtweg den Umfang sprengt.

Die VC hat in der Arbeitsgruppe Accident Analysis und Prevention (AAP) ausgebildete und bei der BFU in Deutschland akkreditierte Flugunfalluntersucher, die - zum Glück sehr selten - bei der Aufarbeitung von Un- und Zwischenfällen herangezogen werden. Zuletzt im Rahmen der LH044-Untersuchung.

 

@jeze:

Die Ursache "blocked Pitot-Rohre" ist mittlerweile unbestritten. Airbus hat schon vor dem Unfall auf das Problem hingewiesen.

Das Wetter allgemein ist beitragender Faktor, denn Wettererscheinungen an dem Tag haben andere Flugzeuge erfolgreich passiert und treten auch generell in dieser Gegend der Erde häufiger auf.

Die Stallwarnung an sich ist vorgeschrieben - allerdings ist man im Rahmen des Trainings immer von einem Stall-Szenario in Bodennähe ausgegangen. Das ein moderners Verkehrsflugzeug mitten im Reiseflug stallt, war in der Tat schlichtweg nicht vorgesehen. Oder um es technisch zu sagen: Die Wahrscheinlichkeit für ein solches Event war aufgrund der mehrfachen Redundanz der involvierten Systeme, der umfassenden Flight Envelope Protections und der Stabilität der Parameter im Normalfall kleiner als 10^-9 und damit zu unwahrscheinlich.**

Dass das bis damals angewandte Stall-Recovery-Procedure Mängel aufwies, wurde schon nach dem XL-A320 bei Perpignan und der Turkish 738 vor AMS deutlich, letztenendes aber erst nach der AF447 geändert.

Die fehlerhafte Stallwarning ist das eine, das was der Flieger macht das andere: Bei einem ADR-Fehler gibt das ECAM immernoch die Warnung aus "Risk of undue Stall-Warnings". Das wurde im Verfahren mal geändert - die Stall-Warning sei immer zu respektieren - aber der Flieger sagt es nach wie vor...

 

Alles in allem will die VC in meinen Augen damit lediglich sagen: "Hey, fragt Euch doch mal, WIESO die Piloten das taten was sie taten oder auch eben nicht?!?" Wieso haben drei professionelle Piloten eines westeuropäischen Flagcarriers es nicht geschafft das Flugzeug wieder unter Kontrolle zu bekommen? Wieso ist das Flugzeug nach dem A/P DISC gestiegen? Nur einfach zu sagen "Die Piloten sind schuld!" greift zu kurz und behebt u.U. nicht die Wurzel des Übels.

 

Kleine Metapher:

Wenn jemand gegen eine Tür läuft sagt man sich instinktiv: "Mensch, ist der aber doof!". Wenn man aber mal genauer nachdenkt, was da gerade passiert ist, muss die Folgerung eine andere sein: Wenn ein Mensch, der hochkomplex und kreativ denken kann, es nicht schafft so ein einfaches Gerät wie eine Tür zu "bedienen" - dann muss doch an der Tür etwas falsch sein, vielleicht weil das Design wichtiger war als die Funktion.

(Mehr zum Thema hier: http://www.amazon.com/Design-Everyday-Thin.../dp/0385267746)

 

Gruß,

 

Nabla

 

**Nachsatz: Wen es interessiert: Im Januar 1967 gab es einen schweren Unfall bei Tests von Apollo 1, der umfangreich untersucht wurde. (http://de.wikipedia.org/wiki/Apollo_1#Der_Unfall). Der wichtigste Satz auf die Frage, warum man den Versuch am Boden mit 100% Sauerstoff in der Kapsel durchführte, war "Wir haben es uns einfach nicht vorstellen können!" - oder kurz gesagt: "Lack of Imagination".

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@jeze:

Die Ursache "blocked Pitot-Rohre" ist mittlerweile unbestritten.

 

Unbestritten ist die Tatsache, dass die Pitot-Rohre blockiert waren. Zu sagen, dass dies der Auslöser oder gar die Ursache für den Absturz war, hat aber nochmal eine ganz andere Qualität, weil das nämlich den Untersuchungsergebnissen in selber Weise vorweggreift, wie man es bei VC nicht will. Da muss man sich schon die Frage gefallen lassen, warum man mit genau der Rethorik agiert, die man anprangert.

 

Das Wetter allgemein ist beitragender Faktor, denn Wettererscheinungen an dem Tag haben andere Flugzeuge erfolgreich passiert und treten auch generell in dieser Gegend der Erde häufiger auf.

 

Das Wetter ist wahrscheinlich dafür verantwortlich, dass die Pitot-Rohre blockiert waren - immerhin wird im Untersuchungsbericht hervorgehoben, dass sich kurz vor der Anzeige der falschen Geschindigkeitswerte das Hintergrundgeräusch drastisch verändert, was man dem Wetter (ev. Eis) zuschreibt. Ebenfalls kippte das Flugzeug bei Deaktivierung des AP nach rechts ab - das tut es ja nicht, weil die Pitotrohre verstopft sind - dieses Wegkippen hat aber erst die Korrekturen notwendig gemacht, die das Flugzeug schließlich in den Stall gebracht haben, nicht die falschen Geschwindigkeiten.

 

Das Wetter steht somit in der Verantwortungskette direkt vor der blockierten Sensoren und bevor man nicht weiß, ob sich das Flugzeug unter normalen Voraussetzungen in diesem Wetter befand kann man auch nicht die verstopften Pitotrohre als Auslöser des ganzen nennen. Das ist schlicht unseriös.

 

Die Stallwarnung an sich ist vorgeschrieben - allerdings ist man im Rahmen des Trainings immer von einem Stall-Szenario in Bodennähe ausgegangen. Das ein moderners Verkehrsflugzeug mitten im Reiseflug stallt, war in der Tat schlichtweg nicht vorgesehen.

 

Wenn ich das richtig interpretiere operierte man ja nahe der Coffin Corner. Die Crew unterhielt sich darüber, dass man nicht weiter steigen konnte, weil die Temperatur langsamer fiel, als erwartet. Durch die Korrekturen des PF stallte das Flugzeug dann auch prompt auf der Höhe, auf die man zuvor nicht steigen wollte. Wieso also sollte man nicht mit einem Stall nahe der Coffin-Corner rechnen müssen?

 

Oder um es technisch zu sagen: Die Wahrscheinlichkeit für ein solches Event war aufgrund der mehrfachen Redundanz der involvierten Systeme, der umfassenden Flight Envelope Protections und der Stabilität der Parameter im Normalfall kleiner als 10^-9 und damit zu unwahrscheinlich.**

 

Gilt das auch für Alternate Law?

 

 

Alles in allem will die VC in meinen Augen damit lediglich sagen: "Hey, fragt Euch doch mal, WIESO die Piloten das taten was sie taten oder auch eben nicht?!?" Wieso haben drei professionelle Piloten eines westeuropäischen Flagcarriers es nicht geschafft das Flugzeug wieder unter Kontrolle zu bekommen? Wieso ist das Flugzeug nach dem A/P DISC gestiegen? Nur einfach zu sagen "Die Piloten sind schuld!" greift zu kurz und behebt u.U. nicht die Wurzel des Übels.

 

Es ist eine Tatsache, dass die Piloten nicht so gehandelt haben, wie es nötig gewesen wäre um den Absturz zu verhindern - das muss doch benannt werden dürfen. Das heißt noch lange nicht, dass sie alleine für ihre Handlungen verantwortlich sind. Ich habe auch nicht das Gefühl dass die "Vorverurteilung" in eine Richtung läuft, wo man davon ausgeht, dass Air France ein super Laden mit perfekter Ausbildung ist und die Piloten grob fahrlässig jegliche Vorschrift missachtet haben - ganz im Gegenteil.

 

Ich finde es äußerst sinnvoll, wenn VC darum bittet, keine voreiligen Schlüsse zu ziehen. Ich finde es aber nicht akzeptabel, wenn man dann selbst voreilige Schlüsse in die andere Richtung zieht. Und das ist hier eben passiert.

 

 

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Noch einer spät wach ;-)

 

Unbestritten ist die Tatsache, dass die Pitot-Rohre blockiert waren. Zu sagen, dass dies der Auslöser oder gar die Ursache für den Absturz war, hat aber nochmal eine ganz andere Qualität, weil das nämlich den Untersuchungsergebnissen in selber Weise vorweggreift, wie man es bei VC nicht will. Da muss man sich schon die Frage gefallen lassen, warum man mit genau der Rethorik agiert, die man anprangert.

In meinen Augen: Nein! In diesem Punkt ist die Sachlage eindeutig. Natürlich braucht man zwei Komponenten für das Szenario: Den Sensor und das Eis. Da der Sensor aber als problematisch bekannt war und die Wetterphänomene - auch wenn sie jenseits der Spec waren - sonst bei anderen Flugzeugen zu keinen Problemen geführt ist diese Folgerung in meinen Augen richtig und wird durch die entsprechenden Veröffentlichungen seitens AI entsprechend unterstützt.

Schau doch mal in den zweiten Bericht, Appendix 7 (pdf-Seite 100ff): Hier der Link und sieh Dir an, wie oft die Thales AA-Probes betroffen waren - und wie oft es zu Alt Law bzw. teilweise zu (vermutlich falschen) Stall-Warnings kam.

 

Ebenfalls kippte das Flugzeug bei Deaktivierung des AP nach rechts ab - das tut es ja nicht, weil die Pitotrohre verstopft sind - dieses Wegkippen hat aber erst die Korrekturen notwendig gemacht, die das Flugzeug schließlich in den Stall gebracht haben, nicht die falschen Geschwindigkeiten.

Nein, die 8° Bank können ohne weiteres bei normalen, leichten Turbulenzen auftreten, zumal im Alternate Law 2 diverse Spoiler und Protections deaktiviert sind, weswegen sie theoretisch auch ohne Turbulenz auftreten können.

 

Wenn ich das richtig interpretiere operierte man ja nahe der Coffin Corner. Die Crew unterhielt sich darüber, dass man nicht weiter steigen konnte, weil die Temperatur langsamer fiel, als erwartet. Durch die Korrekturen des PF stallte das Flugzeug dann auch prompt auf der Höhe, auf die man zuvor nicht steigen wollte. Wieso also sollte man nicht mit einem Stall nahe der Coffin-Corner rechnen müssen?

Die Coffin Corner ist die Ecke, wenn Low-Speed und High-Speed-Limit aufeinander treffen und sowohl eine positive als auch eine negative Geschwindigkeitsänderung einen Stall nach sich ziehen würde.

Würde man im REC MAX fliegen oder knapp darüber, wäre man trotzdem noch ein gutes Stück davon erwähnt und hätte ~20kts oder mehr Spielraum, wobei nach unten hin der "Green Dot" bei Airbus limitierend ist, der über der VLS liegt, die wiederum über der VS liegt. Nach oben hin begrenzt die MMO das Spiel, wobei auch die noch ein gutes Stück vom Highspeedbuffet entfernt ist.

Ein Flug in 2000 Fuß unter dem REC MAX FL ist also durchaus normal und alles andere als "in der Nähe der Coffins Corner" anzusehen, genauso wenig wie ein Flug im REC MAX FL. Das Problem ist schlicht und ergreifend, dass a) über dem Optimum die Specific Range stärker zurückgeht als unter dem OPT FL und b ) die Margin der Triebwerke in der Regel zwischen dem Cruise-Power-Setting und dem Limit nicht mehr so groß ist, so daß wenig Reserven bei Abweichungen zur Verfügung stehen, d.h. es dauert u.U. 1-2 Minuten bis der Flieger eine Abweichung von 5kts unter die Sollspeed wieder kompensiert hat.

 

Gilt das auch für Alternate Law?

Im Grunde ja, denn das Alternate Law hat ja schon mindestens einen schwerwiegenden Systemfehler zu Grunde liegen, der den Flieger aus dem Normal Law zwingt. Kommen jetzt noch andere ungünstige Faktoren hinzu wie Turbulenz, sehr große Flughöhe, etc. ist man wieder ganz schnell jenseits der Zertifikation. Murphy's Law ist eben der ungünstigste Fall des Reason'schen Fehlermodells und wird per se nicht berücksichtigt, da man dann gar keinen Flugbetrieb aufbauen könnte, wenn man von einem Fehler jedes Sicherheitsnetzes ausgeht.

 

Gruß & Gute Nacht,

 

Nabla

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Interessant finde ich diese kleine "Hintertür"

 

Der Vorfall fand zu einer Zeit in der Nacht statt, in der nachgewiesener Maßen jeder Mensch

ein Leistungstief hat. Es ist davon auszugehen, dass die Ermüdung (Fatigue) möglicherweise

eine Analyse der komplexen Situation beeinträchtigt hat.

 

Jede Wette: Hätte sowas im Zwischenbericht gestanden, hätte VC laut aufgeschrien, dass das ja eine Vorverurteilung wäre, da man aus dieser Aussage ja herauslesen kann, das die Piloten falsch analysiert hätten...

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@Nabla: was Du schreibst ist alles nachvollziehbar. Aber meiner Meinung nach bewegen wir uns jetzt auf Nebenkriegsschauplätze, auf die die VC uns willentlich geführt hat und die nichts mit dem momentanen Stand der Ermittlung zu tun haben.

 

Beim Momentanen Stand der Ermittlung geht es ja ausschließlich um Fakten in der Luft, die dazu geführt haben, dass der Absturz erfolgte. Wenn die BEA schreibt, dass keine Absprache zwischen der Crew erfolgte und dass der Stall formal nicht erkannt wurde, dann ist das eine neutrale Formulierung von Tatsachen, die sich durch die Auswertung der Daten ergibt und keinerlei Wertung enthält.

 

Die VC kann selbstverständlich der Meinung sein, dass sog. Luftfahrtexperten daraus keine falschen Schlüsse ziehen sollen, aber der BEA zu unterstellen, dass eine reine Tatsachenkommunikation missverständlich sei, verletzt für mich schon den Grundsatz, dass Zwischenfälle ohne Rücksichtnahme auf Personen und Organisationen aufzuklären sind.

 

Wenn man sich überlegt, wer die VC ist, dann sind solche "Versuche" ja auch legitim. Problematisch finde ich aber, dass die VC in den Medien mehr oder weniger als neutrale Luftfahrtexperten wahrgenommen werden und in dem Zusammenhang finde ich das PDF äußerst kritisch. Hier geht es schlicht und ergreifend um die reine Parteiergreifung für die Piloten, wofür die VC ja auch da ist - es sollte aber auch klar sein, dass diese Haltung im direkten Gegensatz zu einer unabhängigen, objektiven Aufklärung steht.

 

 

 

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Das Thema Müdigkeit wird in der Tat gar nicht aufgegriffen, genau so wenig wie andere körperliche Faktoren.

 

Wenn man aber mit Piloten, die auf der Langstrecke unterwegs sind spricht, hört man immer wieder, dass (gerade in West-Ost-Richtung) die Müdigkeit über dem Atlantik quälend sein kann. Hier war einer der Copiloten doch auch gerade erst von einer kurzen Pause "aufgestanden". Vielleicht war er noch nicht ganz wieder fit. War das der Co, der dann geflogen ist als sich der Autopilot abschaltete?

 

Hat man die Leichen der Piloten gefunden? Konnten die untersucht werden? Im zweiten Zwischenbericht ist der Passus zu den Gerichtsmedizinischen Untersuchungen ja sehr knapp gehalten. Gibt es hinweise auf andere Faktoren, die die Leistungsfähigkeit einschränkten (Medikamente, Alkohol, etc.)? Müdigkeit oder Alkohol (ein Gläschen Wein zum Abendessen) wären natürlich ganz und gar unwillkommene Untersuchungsergebnisse, dass ist mal klar!

 

Letztlich läßt mich auch das Argument mit den schon oft fehlerhaften Pitots nicht los: Wenn darauf beruhend schon öfter Fehlermeldungen aufgetreten sind und es sogar zu Zwischenfällen gekommen war, warum wußten die Piloten nichts davon? Oder wenn sie es wußten, warum waren sie dann so überrascht von der Situation?

Und wenn, wie hier geschrieben wird, in anderen Fällen die Stall-Warnung (falsch?) angesprochen hat, hat dort auch der Höhenmesser Sinkraten von 10.000ft/min angezeigt? Warum haben offenbar viele andere Crews ähnliche Situationen (mit oder ohne größere Probleme) gemeistert?

 

Bei You-tube gibt es einen BBC Bericht (in 4 Teilen). Dort macht in Teil 3 eine Crew im Sim vor, wie man mit der unreliable IAS umgehen soll. Das sollte, so habe ich es verstanden, eigentlich immer funktionieren.

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Die Coffin Corner ist die Ecke, wenn Low-Speed und High-Speed-Limit aufeinander treffen und sowohl eine positive als auch eine negative Geschwindigkeitsänderung einen Stall nach sich ziehen würde.

Würde man im REC MAX fliegen oder knapp darüber, wäre man trotzdem noch ein gutes Stück davon erwähnt und hätte ~20kts oder mehr Spielraum, wobei nach unten hin der "Green Dot" bei Airbus limitierend ist, der über der VLS liegt, die wiederum über der VS liegt. Nach oben hin begrenzt die MMO das Spiel, wobei auch die noch ein gutes Stück vom Highspeedbuffet entfernt ist.

Ein Flug in 2000 Fuß unter dem REC MAX FL ist also durchaus normal und alles andere als "in der Nähe der Coffins Corner" anzusehen, genauso wenig wie ein Flug im REC MAX FL. Das Problem ist schlicht und ergreifend, dass a) über dem Optimum die Specific Range stärker zurückgeht als unter dem OPT FL und b ) die Margin der Triebwerke in der Regel zwischen dem Cruise-Power-Setting und dem Limit nicht mehr so groß ist, so daß wenig Reserven bei Abweichungen zur Verfügung stehen, d.h. es dauert u.U. 1-2 Minuten bis der Flieger eine Abweichung von 5kts unter die Sollspeed wieder kompensiert hat.

Deine genauen Ausführungen sind sicherlich im Normalfall richtig, allerdings bedenkst Du nicht, dass AF 447 gegen 2:10:00 auf einen starken Updraft traf, der neben Feuchtigkeit auch eine um mehr als 10 Grad wärmere Luft auf cruise level brachte.

Und nun schau Dir mal die Inflight Performance Charts an bei z.B. M 0,82 und z.B. ca. 207/8t für den 332 (mit GEs).

Deine angesprochenen Reserven lösen sich in ein Nichts auf.

Max Alt wäre bei z.B. 10 Grad Lufterwärmung auf ISA +20 um 5.000 Fuß (!!) geringer. Da würde ich schon von einem Strömungsabriss auf FL 350 und LOC des AP ausgehen (wenn vorher MAX ALT ca. 370 war).

 

um 2:09:50 erhöht AT N1 (ENG 1/2) auf 100% (wegen zu geringer Geschwindigkeitsmessung durch beginnende Vereisung der Pitots),

um 2:09:58 wählt PF Selected M 0,80 ( Du sprichst aber selbst die Trägheit an...)

ab 2:10:00 steigt die Ground Speed an (und damit über M 0,82 !!), Temp über 10 Grad höher

ab 2:10:01 sinkt N1 unter 100%

um 2:10:05 Lost of Control des AP

 

im Grunde ist nicht UAS bei sehr starker Vereisung das Problem, kritisch ist eine längere gleichzeitige langsame Vereisung aller 3 Pitots, bei der der AP/AT zu geringe Geschwindigkeitswerte erhält und der AT i.d.R. N1 erhöht. Wenn die Temp auch noch signifikant ansteigt, sind alle Reserven weg. Der AP gibt auf.

Infolgedessen müssen die Piloten in ALT LAW mit sehr kritischen aerodynamischen Bedingungen umgehen (können)...

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Das Thema Müdigkeit wird in der Tat gar nicht aufgegriffen, genau so wenig wie andere körperliche Faktoren.

 

Weil man in dieser Phase der Untersuchung noch nicht ist, bzw. noch keine Erkenntnisse hat. Bis jetzt wurden ja zunächst die rein physikalischen Umstände geklärt unter denen es zum Absturz gekommen ist.

 

Rückschküsse auf die Crew, deren Verfassung und Ausbildung werden mit Sicherheit im Abschlussbericht gezogen werden, aber bevor man das tun kann müssen zuerst die physikalischen Umstände des Absturzes vollständig geklärt werden.

 

 

 

Deine genauen Ausführungen sind sicherlich im Normalfall richtig, allerdings bedenkst Du nicht, dass AF 447 gegen 2:10:00 auf einen starken Updraft traf, der neben Feuchtigkeit auch eine um mehr als 10 Grad wärmere Luft auf cruise level brachte.

Und nun schau Dir mal die Inflight Performance Charts an bei z.B. M 0,82 und z.B. ca. 207/8t für den 332 (mit GEs).

Deine angesprochenen Reserven lösen sich in ein Nichts auf.

Max Alt wäre bei z.B. 10 Grad Lufterwärmung auf ISA +20 um 5.000 Fuß (!!) geringer. Da würde ich schon von einem Strömungsabriss auf FL 350 und LOC des AP ausgehen (wenn vorher MAX ALT ca. 370 war).

 

Eben. Und solange es üblich ist nahe dieser Grenzen zu operieren, kann man doch nicht davon ausgehen, dass ein Strömungsabriss in großen Höhen nicht denkbar ist.

 

 

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Deine genauen Ausführungen sind sicherlich im Normalfall richtig, allerdings bedenkst Du nicht, dass AF 447 gegen 2:10:00 auf einen starken Updraft traf, der neben Feuchtigkeit auch eine um mehr als 10 Grad wärmere Luft auf cruise level brachte.

(...)

um 2:09:50 erhöht AT N1 (ENG 1/2) auf 100% (wegen zu geringer Geschwindigkeitsmessung durch beginnende Vereisung der Pitots),

um 2:09:58 wählt PF Selected M 0,80 ( Du sprichst aber selbst die Trägheit an...)

ab 2:10:00 steigt die Ground Speed an (und damit über M 0,82 !!), Temp über 10 Grad höher

ab 2:10:01 sinkt N1 unter 100%

um 2:10:05 Lost of Control des AP

 

Öhm, kurze Frage: Woher nimmst Du die 10° Temperaturanstieg?

Zu Deiner Chronologie:

  • Ich lese aus den Daten im Appendix, dass die N1 schon seit 2:09:00 im Bereich von knapp unter 100% oder bei 100% liegt - in meinen Augen nix ungewöhnliches.
  • Die Geschwindigkeit wird reduziert, da die Turbulenz wieder zunimmt. ("The roll angle varies between 2.8° right and 4.6° left.")
  • Den "GroundSpeed Anstieg" kann ich nicht in dem Bereicht nicht finden. Unf nochmal: Woher nimmst Du den Temperaturanstieg? Doch nicht etwa aus den SAT-Diagrammen im Appendix (Seite 107)?! Mal abgesehen davon, dass im ganzen restlichen Bericht dieser Temperaturanstieg nicht signifikant erwähnt wird, ist es in meinen Augen ausgesprochen unwahrscheinlich, dass bei vereisenden Pitots die TAT-Probes direkt daneben komplett eisfrei sind. Der Anstieg der SAT auf knapp 0°C bei 02:10:15 ist da eindeutig....
  • Der Abfall der N1 ist die logische Folge der Speedreduzierung von Mach .8x auf .80.

 

Gruß,

 

Nabla

 

Ach ja, eins noch: Ich habe gerade mal in meinen Charts (Trent) nachgesehen: Ich komme bei ISA+10 auf ein REC MAX von ~FL385, bei ISA+20 auf ein REC MAX von FL370, also eine Differenz von 1500 Fuß. Auch wen es Trent und nicht GE ist, erscheinen mir die von Dir genannten Werte unrealistisch.

 

Gruß,

 

Nabla

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und ich habe die Graphiken für den 330-200 mit GE (du hast ja die RR -300) ;)

 

N1 steigt um ein paar Prozent, entsprechend 10 sec später die ground speed...

 

wenn Du sagst, dass die TAT-Probes sehr wahrscheinlich auch vereist waren (da gebe ich Dir ja auch Recht!!), dann waren c.p. auch die Pitots vor 2:10:00 schon (etwas) vereist... und damit die Geschwindigkeits-Berechnung (wahrscheinlich) zu niedrig (Air Flow)... Anstieg N1 um ein paar %... Anstieg Ground Speed... (TAS/CAS war ja schon unzuverlässig...)

(war ja gut, dass der PF wenigstens 2:09:58 Selected Mach 0,80 wählte... 30 sec früher wäre halt noch besser gewesen)

 

habe den Bericht nicht bei mir - schaue später nach...

viel besser wäre aber bei der Darstellung der Parameter, wenn die Y-Achsen nicht so "grob" wären... da ließe sich viel mehr und genauer rauslesen...

 

ich seh schon , früher oder später zahlt einer von uns beiden ein Bier... ;)

 

(13.8.)

hier noch ein Zitat vom AvHerald, der weitere Infos beinhaltet, die nicht im Protokoll im BEA-Bericht (ab S. 87) stehen:

"The turbulence increased, at 02:08Z the PF decided to turn left by 12 degrees selecting heading mode into the autopilot. The PF remarked he would prefer to climb to FL360. Intensive weather radar observations followed however were interrupted by a sensation of quick temperature increase and the appearance of an odour that distracted the crew for more than a minute. The PNF finally identified the smell as ozone.

 

Discussions in the cockpit did not suggest any malfunctions.

 

At 02:09:46Z the background noise on the cockpit voice recorder significantly changed, the BEA analysed the sound was consistent with the characteristics of presence of ice crystals, the change in sounds getting the attention of the first officers who had not experienced this before. The PNF takes action and suggests to slow down to Mach 0.8 and engages engine anti-ice on."

AvHerald AF 447 update

 

Temp. auf S. 107

Ground Speed / ENG N1 auf S. 108

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