Tschentelmän

Zwischenfälle 2021

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Am 12.1.2021 um 14:10 schrieb AustrianSimon:

In allen 3 Fällen IST der Trim weit auf Nose Down gelaufen, wenn nicht sogar am mechanischen Anschlag angekommen. Es konnte nie objektiv geklärt werden, ob dies tatsächlich eine menschliche Aktion war oder durch andere Auslöser geschah, denn warum der Trim läuft wird auf dem FDR ja nicht festgehalten. Beide Möglichkeiten sind also da.

3 Abschlussberichte und dreimal kein Wort über technische Gebrechen im Bereich der Trimmung.

 

Parallelen zum MD-83  Unfall sehe ich nicht im direkten Zusammenhang mit einem Versagen der Trimmspindel,

sondern eher auf strukturelles Versagen.

Die verunfallte B735 dürfte extrem viele Cyclen auf dem Buckel haben,operierte seit über 8 Jahren in einer klimatisch extrem schlechten Umgebung und stand dann noch fast 9 Monate rum.Da kann es schon zu Problemen kommen...

 

 

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vor 10 Minuten schrieb no-hoper:

3 Abschlussberichte ohne ein Wort über technische Probleme im Bereich Trimmung/Stabilizer.

 

  

Am 12.1.2021 um 14:10 schrieb AustrianSimon:

Das MAK hat, wie fast immer, den Menschen verantwortlich gemacht und somatogravische Illusion als wahrscheinlichste Ursache angenommen. Das aber ist eine Schlußfolgerung aufgrund unvollständiger Daten, die allerdings durch eine relativ einfache Aufzeichnung auf dem FDR geklärt werden könnte, würde man etwa die Trim Schalter wie auch andere automatische Auslöser der Trimmung (AP, STS wo vorhanden, usw.) mitaufzeichnen. Wer weiß, wie das Ergebnis der Untersuchung dann aussehen würde, hätte es diese Daten auf der FDR Aufzeichnung gegeben.

 

Fest steht aber, daß das MAK seinen eigenen Schlußbericht von Kazan in Zweifel zog und eine andere mögliche Ursache, nämlich ein Konstruktionsproblem der Pitch Kontrolle der 737, als plausibel genug betrachtete, um in eine neue Untersuchung einzutreten, an deren Ende dann die Entziehung des CoA der gesamten 737 Familie stand aufgrund nicht zufriedenstellender Antworten von FAA und Boeing.

 

Yup, nichts anderes sagte ich zuvor, siehe das auszugsweise Zitat meines vorigen Beitrags.

 

Aber es ist auch klar, daß das MAK 2015 zumindest seinen eigenen Bericht von Kazan in Zweifel zog und offenbar eine andere Unfallursache untersuchte - und diese Untersuchung endete in der Annulierung des CoA. Der Bericht wurde aber leider nicht geändert, vielleicht hätten wir dann einen EInblick, was das MAK hier untersuchte.

 

Erst aufgrund DIESER Aktion des MAK geriet das Pitch Kontrol System der 737 unter Verdacht eines Konstruktionsfehlers. Die damaligen Berichte können also zu diesem Argument nichts beitragen, auch die Zitate nicht.

 

Wir beginnen uns hier im Kreis zu drehen, das Argument mit den 3 Berichten hast Du schon zuvor gebracht, ich habe schon in meiner vorigen Post darauf deutlich Antwort gegeben. So macht eine Diskussion keinen Sinn.

 

Edited by AustrianSimon

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Frage an die Mods:Warum war mein erster Beitrag nach 2 Minuten weg um dann nach einer Stunde wieder aufzutauchen?

 

@AustrianSimon

Warum sollte die MAK zu Schlussfolgerungen auf Grund von unvollständiger Daten gekommen sein?

Die Daten lagen vor und es ist ein „ TRIM DOWN MANUAL“ Signal im FDR aufgezeichnet worden.

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Die Diskussion ist zwar schön zu lesen, aber führt nicht weit, wenn man sich auf Details bezieht, die man glaubt zu kennen oder glaubt zu schlussfolgern, ohne das es dazu belastbare Beweise gibt. 
Im Nebel rumstochern hilft hier nicht.

Genauso wie man Simons Expertise nicht komplett in Frage stellen sollte, so sollte man auch nicht die Rechtmäßigkeit und Korrektheit von 3 (!) abgeschlossen Unfallberichten in Frage stellen und neue Vermutungen aufstellen, die so nicht prüfbar sind und ein anderes Problem beschreiben, als der im Unfallbericht als Unfallursache genannte Absturzgrund.

 

 

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Eine laienhafte Frage an dieser Stelle: Ist das hier so oft zitierte MAK das Pandon zur deutsch BFU? Wenn ja, ist das MAK auch beim Verkehrsministerium angesiedelt?

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Am 14.1.2021 um 09:32 schrieb Hubi206:

Eine laienhafte Frage an dieser Stelle: Ist das hier so oft zitierte MAK das Pandon zur deutsch BFU? Wenn ja, ist das MAK auch beim Verkehrsministerium angesiedelt?

 

Ja so ähnlich könnte man das beschreiben: https://de.wikipedia.org/wiki/Zwischenstaatliches_Luftfahrtkomitee

 

Die Indonesischen Behörden melden derweil, dass der FDR erfolgreich ausgelesen wurde, aber dass sich der CVR wohl in Einzelteile aufgelöst hat. Die Notsignaleinheit wurde gefunden, der Speicher aber nicht.

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Der folgende Artikel ist zwar mittlerweile auch schon ein paar Tage alt, in Teilen bereits erwähnt und bekannt, aber in der Gesamtheit wie ich finde dennoch erwähnenswert. Er befasst sich mit der Cockpit Besatzung. (Habe hierzu bislang noch nichts Aktuelleres gefunden) Wer genauer nachlesen will, anbei die Quelle:

https://www.channelnewsasia.com/news/asia/indonesia-sriwijaya-crash-pilot-afwan-diego-mamahit-13942852

 

First Officer Mr Chris Mamahit

34 Jahre Alt, Ausbildungsbeginn 2010, Seit 7 Jahren Pilot bei SJ. 

Hat seine Ausbildung bei der NAM Flight Academy gemacht - also Hausintern die Flugschule der Sriwijaya Air Group (SJ+Nam Air). Nach Aussagen soll er die Ausbildung als einer der Besten vollendet haben, kennt in seiner fliegerischen Laufbahn keinen anderen Ausbilder und Arbeitgeber als die SJ Group.

Wird von seiner Familie als sehr sicherheitsbedacht beschrieben. 

 

“We all know that being a pilot is a risky occupation. I worried about it a lot. Whenever a plane crashed, I discussed the matter with him. He told me not to worry. He said: ‘I will never fly if my plane is not airworthy. I will make sure my plane is alright'."

Ebenso scheint er sehr motiviert gewesen zu sein, in naher Zukunft auf den linken Sitz zu wechseln. 

 

Cpt. Mr Afwan

54 Jahre Alt, ehemaliger Militärpilot, +30 Jahre Flugerfahrung.

Flog bei Militär (C130), Adam Air (737 Classic) , Lion Air und Garuda (Classic), wechselte vor 5 Jahren zu SJ (Classic).

Grund: Wollte mehr Domestic fliegen und mehr Zeit mit seiner Familie verbringen (3 Kinder) 

Fazit: Fliegt sein halbes Leben lang nichts anderes als Classic 737, viel Domestic, viele kurze Hüpfer, viele Starts & Landungen. Hat im Prinzip alle nennenswerten 737 Betreiber der Region durchlebt. 

Wird von seiner Familie als liebevoll und hilfsbedürftig beschrieben. 

 

Besonderheiten:

- Am Tag vor dem Absturz überweist er an einen kranken Verwandten der Familie eine ungenannte Summe Geld

- In der Gleichen Nacht Sendet er seiner Familie lange Gebete (Allerdings: Allgemein Religiöser Hintergrund) 

- Bevor er das Haus verlässt, Entschuldigt er sich bei seinen Kindern für all seine Fehler

 

Nachtrag:

Für mich klingt der Artikel seriös, auch wenn ich das nicht abschließend bewerten kann.

Die Besonderheiten müssen nicht unbedingt etwas bedeuten, klingt aber nicht gerade sorgenfrei.

Hinzu kommt die prekäre Situation seines Arbeitgebers. Von einer ehemaligen Flotte von knapp 70 Flugzeugen bleiben bei SJ 18 (6 Aktiv), bei NAM Air 16 (9 Aktiv). Corona macht die Situation nicht besser. Die SJ Group ist der letzte 737 Classic Betreiber der Region. Sprich: Ein 737 Classic Type Rating ist nicht gerade das attraktivste auf einem möglichen Arbeitsmarkt, insbesondere bei vielen anderen deutlich jüngeren Bewerbern. Finanzielle Situation unbekannt. Allerdings: Familie, 3 kleine Kinder. Ausbildung. Studium. (In Indonesien oft Privat). Krankheitsfall. Eventuell Drohende Arbeitslosigkeit. Stichwort Lebensversicherung, könnte durchaus eine Überlegung wert sein.

 

Außerdem:

- Vermutlich liefen die Triebwerke bis zuletzt

- Vermutlich war auch das Flugzeug intakt (vom Trim abgesehen)

- Kein Mayday, Kein sonstiger Notruf

 

Das Flugzeug flog am selben Tag bereits mehrere Umläufe ohne Ereignis? Aber Tat es auch dieselbe Crew? 

Gab es Möglicherweise vor dem Flug einen Crewchange?

Im Artikel ist die Rede davon, dass der Flugplan des Copiloten später am selben Abend noch einen Flug nach Padang vorsah.

 

Wer das ganze nochmal im Original lesen will:

 

"A day before the plane accident, he had transferred money meant for an ill relative.

The night before the plane crash, he sent long prayers to his family members in their mobile chat group.

Before he left his house for work on Saturday, he apologised to his young children for any past mistakes.

Officials from Sriwijaya Air informed the family of the mishap on Saturday evening. Later that night, the regent of Bogor sent a condolence wreath, which the family initially rejected. The captain is a resident of Bogor regency."

 

 

 

 

Edited by Avroliner100

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Am 14.1.2021 um 00:32 schrieb AustrianSimon:

Ich arbeite gerade die Unterlagen noch einmal durch nach Deinem Argument, und arbeite sowohl die gesamten russischen Berichte zu Perm, Kazan und Rostov noch einmal sowie neu entdecktes Material, das ich bisher noch nicht gesehen hatte (und das offenbar ohne Ankündigung auf den MAK bzw. Roztransnador bzw. Rosaviatsia Websites später released wurde) durch.

 

Zusammenfassend die Ergebnisse der neuen Durcharbeitung der Unterlagen:

 

Ich habe zu den Schlußberichten der Abstürze von Perm und Kazan nichts hinzuzufügen.

 

Ich konzentriere mich nur auf Kazan im weiteren, weil das MAK ja auf diesen Absturz direkten Bezug nahm und die neuen Unterlagen sich auch alle auf Kazan beziehen.

 

Im Schlußbericht zu Kazan gibt es keine Unterlagen, faktische oder analytische Aussagen zum Thema, wer den Trim so weit Nose Down gerollt hat.  Das MAK hat dazu keinerlei Aussage getroffen, auch der FDR Ausdruck soweit vorhanden gibt keinerlei Auskunft dazu. Man sieht nur, daß der Trim Nose Down rollt. Das MAK leitet im wesentlichen in der Analyse ab, daß die Crew einer somatogravischen Illusion unterlag und impliziert damit indirekt, daß der Trim von der Crew aktiviert wurde, ohne dies jemals zu sagen.

 

Allerdings sind offenbar im Hintergrund der Untersuchung "die Fetzen geflogen", und darauf beziehen sich die neu entdeckten Dokumente. Bereits 2013, im Jahr des Absturzes wurde deutlich, daß MAK und Roztransnador auf Konfliktkurs gingen. Das MAK ermittelte zu dem Zeitpunkt bereits nur noch in Richtung Human Factors und somatogravic Illusion sowie Ausbildung der Piloten, während Roztransnador definitiv die Meinung vertrat, es sei ein technisches Gebrechen gewesen, das zum Absturz geführt habe. Insbesondere verwies Roztransnador auf den Zwischenfall von Kittila im Jahr 2012:

 

Incident: Norwegian B738 at Kittila on Dec 26th 2012, unintentional steep climb on ILS approach

 

Das MAK stellte aber fest, daß zwischen Kazan und Kittila keinerlei Parallelen bestünden. In Kazan folgten die Elevators unmittelbar und sofort den Yoke Inputs, während in Kittila die Reaktion der Elevators mit starker Verzögerung und extrem langsam, mit nur etwa 0.2 Grad pro Sekunde Auslenkung der Elevators, erfolgte. In Kittila war Enteisungsflüssigkeit in die Aktuatoren der Elevators eingedrungen und hatte dort wie eine zähflüssige Masse die gesamte Bewegung der Elevators gebremst.  Das MAK behielt in dieser Diskussion die Oberhand, jedenfalls sehe ich keine weitere Erwiderung mehr.

 

Deutet sich hier in dieser Debatte aber womöglich an, was dann 2015 zum Entzug der CoA geführt hat? Ich glaube nicht. Denn der Vorfall von Kittila angewandt auf Kazan würde den Entzug des CoA für die gesamte 737 Familie nicht rechtfertigen, und das MAK argumentierte, warum Kittila keine Parallelen aufwies, am 15.8.2015, also nur 4 Monate vor dem Entzug des CoA.

 

Ich habe in dem teilweise heftigen undatierten und 14 seitigen Schriftstück von Roztransnador (vermutlich nach April 2015 in Antwort auf den Entwurf des Schlußberichts verfasst) und der 5-seitigen Antwort des MAK vom 15.8.2015 (wo ich nur das aus meiner Sicht und auch aus dem Kontext heraus das Hauptargument zusammengefasst habe) keine Hinweise auf andere mögliche Probleme in der Pitch Kontrolle gefunden. Entsprechend wurde der Entwurf des Schlußberichts vom April 2015 dann im wesentlichen die Endfassung, die am 23.12.2015 veröffentlicht wurde.

 

Die neuen Dokumente geben leider keinen weiteren Einblick in die Geschehnisse des Jahres 2015, die dann im November den Entzug des CoA zur Folge hatten. 

 

Jetzt gibt es natürlich zwei Möglichkeiten: die "Fetzen" trugen zur Verengung des Blickwinkels der MAK bei nach dem Motto "jetzt erst recht", oder aber der Blick der MAK wurde erst durch diese Argumentation geöffnet, sodaß nach Abschluß der Untersuchung dann ein konstruktives Detail auffiel. Ich tendiere nicht zuletzt aufgrund der Zeitlinie zu Letzterem, ohne Beweis oder Fakten dazu (ich bin halt ein unverbesserlicher Optimist, der an das Gute im Menschen glaubt, und der sich auch immer auf die Seite der Crew stellt bis jede technische Ursache definitiv ausgeschlossen ist). Ich kann mir vorstellen, daß es auch nach den Briefen von Roztransnador und MAK weitere heftige verbale Debatten gab, und dabei könnte unter Umständen eine Idee aufgekommen sein, deren Überprüfung dann die Grundlage für den Entzug des CoA wurde.

 

Zusammenfassend: die neuen Dokumente, trotz aller Hoffnung, geben keinen Einblick in die Bedenken des MAK, die zum Entzug der CoA geführt haben.

 

Mir war aber nicht mehr in Erinnerung, daß der Schlußbericht zu Kazan erst am 23.12.2015 veröffentlicht wurde (mit Entwuf von April 2015). Das löst natürlich im Zusammenhang mit dem Entzug des CoA vom November 2015 dann auch bei mir die Frage aus, warum wurde der Schlußbericht dann noch in dieser Form herausgegeben. Haben sowohl Roztransnador als auch MAK hier jeweils einen Meinungsschwenk vollzogen, nachdem sich Rosaviatsia über den Entzug des CoA hinweggesetzt hat? Welche Argumente hat Rosaviatsia damals im Hintergrund dafür benutzt? Haben diese Argumente ein Umdenken auf beiden Seiten herbeigeführt? Das muß alles offen bleiben - beim Durcharbeiten gingen angesichts dieses Umstandes aber meine Augenbrauen hoch ...

 

Zurück zum eigentlichen Thema Sriwijaya:

 

Der FDR ist ja ausgelesen. Glaubt man Aussagen indonesischer Medien - ich habe dazu keinerlei offizielles Statement der KNKT gefunden, habe daher auch nichts auf AVH dazu geschrieben - dann seien beide Triebwerke mit "vollem Schub" gelaufen bis zum Einschlag. Weitere Aussagen seien aber noch nicht gemacht worden. Das gibt uns absolut keinen weiteren Hinweis, wie es möglicherweise zum Absturz gekommen sein könnte. Nachdem wir aber auf jeden Fall einen Preliminary Report bis 5. Februar (28 Tage) erwarten können, in dem dann mit hoher Wahrscheinlichkeit auch schon erste relevante FDR Daten enthalten sein werden, werden wir also spätestens in 3 Wochen mehr Klarheit haben. Leider ist auch zu erwarten, daß es viele, viele Medienberichte geben wird unter Berufung auf Quellen im Transport Ministerium, der CAA oder KNKT, die verschiedene "Details" der Untersuchung verraten werden. Ich bin bei solchen Berichten immer sehr skeptisch: Kein Unfalluntersucher kann es zulassen, daß Details aus der Untersuchung bekannt werden, weil das Zeugen beeinflussen, der Verschwinden von Beweisen oder Auftauchen von "Beweisen" bewirken kann und die weitere Untersuchung massiv erschweren kann. Wenn ein Beteiligter an der Untersuchung solche Informationen weitergibt, wird er aus der Untersuchung ausgeschlossen und wird nie wieder in einer Untersuchung teilnehmen können (das mußte eine Pilotengewerkschaft in den USA vor ein paar Jahren sehr schmerzlcih zur Kenntnis nehmen, als das NTSB sie ohne Federlesens wegen eines solchen Vergehens von der aktuellen und allen weiteren Untersuchungen ausschloß) Deswegen glaube ich solchen Lecks grundsätzlich nicht (und lag damit zumeist richtig, nur einmal habe ich mich insoferne getäuscht, daß ich übersah, daß das Leck nicht im Bereich der Unfalluntersuchung, sondern im Bereich der Justiz passierte).

 

Ich hoffe jetzt auch, daß die Memory Unit des CVR gefunden wird und weitere Klarheit bringt. In der Unfalluntersuchung ist an und für sich das primäre Beweismittel der CVR, der FDR unterstützt (das wird aber heutzutage oft genau umgekehrt behandelt, wenn der CVR scheinbar nicht zur Arbeitstheorie und zum FDR passt, wird er passend argumentiert anstatt die Theorie überprüft und modifiziert, daß dann die Theorie zu beiden Beweismitteln passt. Die unbedingte Technikgläubigkeit hat leider auch generell in der Unfallermittlung Einzug gehalten, übersieht aber daß auch Technik vom Menschen konstruiert, produziert und gewartet wurde, daher genauso fehleranfällig wie der Mensch selbst ist).

 

Servus, Simon

 

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vor 2 Stunden schrieb Avroliner100:

Das Flugzeug flog am selben Tag bereits mehrere Umläufe ohne Ereignis? Aber Tat es auch dieselbe Crew? 

Gab es Möglicherweise vor dem Flug einen Crewchange?


Es war laut indonesischer Quellen der erste Umlauf für die Crew, demnach gab es kurz vorher den Crewchange.

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Behördlich angeordnete Überprüfungen sind in der Luftfahrt ganz normal. Das handelsüblichste sind Airworthiness Directives, wenn man z.B. aufgrund von Unfallermittlungen einen bisher ungenügend berücksichtigten Fehler eines Bauteils oder Systems entdeckt, der auch andere Maschinen dieses Typs betreffen könnte.

So wurden z.B. nach der Concorde Crash 2000 die Tankwände alle verbliebenen Maschinen mit hohem Aufwand mit Kevlarmatten ausgelegt, um die Schockwelle des Aufpralls von Reifenteilen abzumindern. Nach fast jedem grösseren Crash werden solche administrativen Checks meist in den unteren Wartungseben durchgeführt. Jeder Operator bekommt eine bestimmte Anzahl von Tagen Zeit diese Überprüfungen durchzuführen, je nach Dringlichkeit des Problems. Etwas anderes ist eine Emergency AD, eine Notfall-Überprüfung die keinen Aufschub duldet. Soetwas passierte z.B. im März 2019 beim Grounding der 737MAX. 

Die EASA hat eine eigene Seite für alle ihre AI's: https://ad.easa.europa.eu/

Natürlich werden die Flugzeuge  - auch die in Indonesien - auch ohne diese Anweisungen innerhalb ihrer normal fälligen Wartungsintervallen gecheckt.

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