06.08.2024 Eurowings - Landeanflug auf FNC

[daxreb]

Am 6.8.2024 um 11:19 schrieb FACoff:

https://www.aero.de/news-47989/Eurowings-Madeira.html

 

Demnächst freut man sich dann wenn der Flug op. by Avion ist

 

aber mal Spaß beseite..... Fehler passieren überall, wo Menschen arbeiten. Aber der genannte Vorfall ist schon heftig.

Hier geht ja ja zu allererst schonmal um eine bewusste Missachtung der Regeln und Prozeduren. Das ist eigentlich nicht so schwer, sich da dran zu halten. Wenn man der Meinung ist, dass die Regel nicht sinnvoll ist, der Betrieb mit einer Abweichung von der Regel sicherer gestaltet werden kann, dann schreibt man einen Report zur Situation und versucht so, potentiell eine Regeländerung zu pushen. Aber speziell an einem solchen Flughafen (aber grundsätzlich ist das halt nirgendwo geduldet und nirgends auch nur ansatzweise in Ordnung) die Regeln mir nichts dir nichts zu missachten und quasi zu machen, was man will, ist unmöglich. 
 

Eine Regel versehentlich zu missachten, das kann passieren. Jeder macht Fehler, wie du ja schon schreibst. Aber eine bewusste Missachtung fällt dann einfach nicht mehr unter „jeder macht Fehler“.

Bearbeitet 7. August von speedman
Thread vom Mod gestartet

[Koelli]

vor 2 Stunden schrieb FACoff:

aber mal Spaß beseite..... Fehler passieren überall, wo Menschen arbeiten. Aber der genannte Vorfall ist schon heftig.

Hätte gern gewusst, ob diese Missachtung Konsequenzen hatte 

[HAJ-09L]

vor 3 Stunden schrieb Koelli:

Hätte gern gewusst, ob diese Missachtung Konsequenzen hatte 

 

Gemäß Just Culture Flow Chart https://images.app.goo.gl/G98JptRzkSNbxFBG6 würden mich Konsequenzen nicht überraschen. Das hier klingt nach bewusster Missachtung der SOPs. Oder eben nach einer schlecht überlegten Rechtfertigung. 

 

Zitat

Die Piloten werden später angeben, dass sie den Anflug wegen der erwarteten Windscherungen mit "möglichst wenig Widerstand" durchführen wollten.

 

Wobei dieses Ereignis gut in die Abteilung "Zwischenfälle" passt.

[777-8]

Dieser Vorfall fällt in der Zusammenfassung bei AERO extrem aus dem Rahmen.

Das eine Safety Abteilung sich so deutlich "öffentlich" gegen eine Crew positioniert ist selten.

Allerdings gehe ich davon aus, dass der interne Schreiben von Safety deutlich umfassender und detaillierter ist als diese Presseversion☝️

 

Was mir fehlt ist der immer wieder in Accident Reports vorkommde Begriff "Tunnelblick".

Die Crew hat komplett den Überblick verloren und daher falsche Einschätzungen und Handlungen ausgeführt.

(Meine persönliche Einschätzung)

 

@Koelli und @HAJ-09L

 

Eigentlich ist Safety eine "Non-Punitive Culture" sprich es gibt für Fehlverhalten keine Konsequenzen sondern der Fokus liegt auf einer Ursachenanalyse und daraus folgenden Vermeidungsstrategien für die Zukunft.

(Empfehlungen an Flugbetrieb und Training)

 

Auch die Namen der Crew unterliegen eigentlich der Geheimhaltung.

Ich sage mal ein interner Entzug der FNC-Berechtigung ist das mindeste was der Crew blüht wenn der FBL die Namen in die Finger bekommt ☝️

Bearbeitet 6. August von 777-8

[HAJ-09L]

vor 8 Stunden schrieb 777-8:

 

Eigentlich ist Safety eine "Non-Punitive Culture" sprich es gibt für Fehlverhalten keine Konsequenzen sondern der Fokus liegt auf einer Ursachenanalyse und daraus folgenden Vermeidungsstrategien für die Zukunft.

(Empfehlungen an Flugbetrieb und Training)

 

Auch uneigentlich. 😉

 

Allerdings ist auch bei einer Just Culture irgendwann Ende mit Nachsicht. Vgl. VO (EU) 376/2014, Artikel 2:

 

Zitat

...eine Kultur, bei der operative Mitarbeiter oder andere Personen nicht für ihre Handlungen,

Unterlassungen oder Entscheidungen, die ihrer Erfahrung und Ausbildung entsprechen, bestraft werden, aber grobe

Fahrlässigkeit, vorsätzliche Verstöße und destruktives Handeln nicht toleriert werden;

 

 

Allerdings fehlen die (Detail)Informationen, ob sich dieser unstable approach nun tatsächlich auf eine grobe Fahrlässig und/ oder einen vorsätzlichen Verstoß der Cockpitcrew zurückführen lässt. Wie geschrieben: Ausgehend vom Wording des Berichts würde es mich nicht sonderlich überraschen,  wenn die Konsequenzen in diesem Fall mehr als nur ein ernstes Kaffeetrinken mit dem Chefpiloten / mit der Nominated Person Flight OPS beinhalten.

Bearbeitet 7. August von HAJ-09L
Rechtschreibung

[777-8]

vor 8 Stunden schrieb HAJ-09L:

 Wie geschrieben: Ausgehend vom Wording des Berichts würde es mich nicht sonderlich überraschen,  wenn die Konsequenzen in diesem Fall mehr als nur ein ernstes Kaffeetrinken mit dem Chefpiloten / mit der Nominated Person Flight OPS beinhalten.

Das ist jetzt eine heikle Frage die intern geklärt werden muss / geklärt wurde.

Wie gesagt, Safety ist "Non-Punitive" d.h. wenn aufgrund der Safety Abteilung jetzt Kollegen ernsthafte Probleme bekommen wird dies sicher zu einigem Stirnrunzeln in der Firma führen.

 

Die Piloten die ich bei meinen Arbeitgebern kennenlernen durfte sind irgendwo zwischen einen links-grünen "Die armen Jungs und Mädels haben einen Fehler gemacht"

und einem rechts-blauen "Die Idioten dürfen nie wieder in ein Cockpit" verortet.

 

Disziplinarmassnahmen durch den FBL würden einen Vertrauensverlust für das Safety Departement sehr wahrscheinlich machen - eine ungesunde Perspektive ⚠️

[Netzplaner]

vor 1 Stunde schrieb 777-8:

Disziplinarmassnahmen durch den FBL würden einen Vertrauensverlust für das Safety Departement sehr wahrscheinlich machen - eine ungesunde Perspektive ⚠️

Das hängt womöglich davon ab, wie du "Disziplinarmaßnahmen" definierst. Wenn wir davon ausgehen dass das grob fahrlässige Verhalten der Crew zu dem Zwischenfall geführt hat müsste es genauso zum Vertrauensverlust in Safety kommen wenn darüber einfach hinweg gesehen wird, denn dann wird ein festgestelltes Sicherheitsrisiko (Crew die SOPs ignoriert) nicht angegangen. Ich würde daher eher spekulieren, dass die nächste FNC-Tour der Crew mit einem Trainer erfolgt und/oder nochmal eine Runde Sim-Training fällig wird. Irgendwas was dem Nachweis dient, dass die Kollegen verstanden haben wie die Abläufe erfolgen müssen.

[777-8]

vor 17 Minuten schrieb Netzplaner:

....müsste es genauso zum Vertrauensverlust in Safety kommen wenn darüber einfach hinweg gesehen wird...

Davon ist nicht die Rede!

Das Safety Department hat die Aufgabe, Ursachenanalyse zu betreiben und Empfehlungen an den FBL / den NP Training zu geben um eine Wiederholung zu vermeiden, Stichwort "Non-Punitive Approach".

 

Was also nicht passieren darf ist das der FBL gegenüber den beteiligten Piloten "den Hammer rausholt" weil ein grundlegendes Prinzip von Safety dann gebrochen wäre☝️

 

Der Hammer kann vielfältig sein

-Abmahnung 

-Degradierung des PIC

-Upgrade Sperrfrist für den FO

-...

 

Sowas spricht sich in der Regel rum und ist zum Teil auch offen einsehbar Stichwort Senioritätsliste.

Bearbeitet 7. August von 777-8

[HAJA320]

Ist denn davon auszugehen, dass es sich um eine direkt bei EW fliegende Crew handelt oder könnte der Vorgang auch eine im Wetlease fliegende Crew betreffen? 

[Netzplaner]

vor 8 Minuten schrieb HAJA320:

Ist denn davon auszugehen, dass es sich um eine direkt bei EW fliegende Crew handelt oder könnte der Vorgang auch eine im Wetlease fliegende Crew betreffen? 

Darauf lässt der Artikel und die Aussagen des EW-Memos keine Rückschlüsse zu, das Ereignis soll schon "einige Monate" zurückliegen. Sollte der Flug im Winterflugplan gelegen haben (wahrscheinlich, da EW am stärksten im Winter nach FNC produziert), war es definitiv eine EW-Own Ops.

Bearbeitet 7. August von Netzplaner

[germanfly]

Es war eine EW Deutschland Crew. So viel kann ich dazu sagen.

[Nosig]

Merkwürdige Geschichte. Erst die Mißachtung der Gates und Abläufe, klingt ja wie Vorsatz, und dann noch ein Orientierungsverlust in geringer Höhe, wie ein handwerklicher Fehler. Das klingt, wie bewusst nicht gewollt und dann auch nicht gekonnt? Entweder auch die halten sich immmer an die Regeln oder sie können nicht am Steuer sitzen. Vielleicht muss EW strenger sieben?

[germanfly]

Der Orientierungsverlust nennt sich Somatografische Illusion. Da wird dir etwas vorgetäuscht,  wo du tatsächlich machtlos bist. Jedoch wurden hier dann anscheinend die Instrumente vernachlässigt,  auf die man sich in so einem Fall verlassen sollte. Zudem ist natürlich das Unterschreiten der Minima nicht fertig konfiguriert ein klarer Verstoß gegen geltende Procedures.

[HAJ-09L]

vor 3 Stunden schrieb 777-8:

Disziplinarmassnahmen durch den FBL würden einen Vertrauensverlust für das Safety Departement sehr wahrscheinlich machen - eine ungesunde Perspektive 

 

Den Vertrauensverlust oder gar eine ungesunde Perspektive sehe ich nicht zwingend: Vorsatz/ grobe Fahrlässigkeit sind m.E. Extremfälle und können durchaus berechtigt zu disziplinarischen Maßnahmen führen.  

 

Die meisten Ereignisse sollten tatsächlich in der Kategorie "unintended error" zu finden sein und entsprechend mit einem Ansatz gemäß  "no-blame" bzw. "Non-punitive-approach" behandelt werden. Da bin ich bei dir.

[Pad81]

vor einer Stunde schrieb 777-8:

Davon ist nicht die Rede!

Das Safety Department hat die Aufgabe, Ursachenanalyse zu betreiben und Empfehlungen an den FBL / den NP Training zu geben um eine Wiederholung zu vermeiden, Stichwort "Non-Punitive Approach".

 

Was also nicht passieren darf ist das der FBL gegenüber den beteiligten Piloten "den Hammer rausholt" weil ein grundlegendes Prinzip von Safety dann gebrochen wäre☝️

 

Der Hammer kann vielfältig sein

-Abmahnung 

-Degradierung des PIC

-Upgrade Sperrfrist für den FO

-...

 

Sowas spricht sich in der Regel rum und ist zum Teil auch offen einsehbar Stichwort Senioritätsliste.

Wenn aber Safety feststellt, das bewusst gegen Verfahren verstoßen wurde, dann ist aber eine persönliche Konsequnez fällig. Vertrauensverlus hin oder her, wenn so etwas keine Konsequenzen hat, dann kannst du dir Verfahren und SOP auch sparen, da du sie eh nie wirst durchsetzen können. Sollte es Fehler im Verfahren, wie z.B. zuviel Entscheidungsspielraum bei der Crew oder Regelungslücken geben, dann bin ich voll bei dir, aber bei bewusstem Verstoss, hört bei mir die Toleranz auf. Wer soll denn verantworten, wenn der CPT so ne Aktion nochmal bringt, und sie geht nicht gut au? 

Bearbeitet 7. August von Pad81

[Nosig]

Das Konzept Straffreiheit gilt eigentlich bei freiwilligem Meldungen in eigener Sache, wenn man Dinge angibt, die sonst unter den Teppich fallen würden, damit alle davon lernen können. Hier ist es ja aber zum Zwischenfall gekommen, anscheinend sogar auf mehreren Ebenen. Das kann schon Konsequenzen haben.

[Lucky Luke]

Ich kann mir nur schwer vorstellen, dass sich das ohne Konsequenzen für die Crew ausgeht. Das missachten des Stable Gates ist ja mehr als nur ein grober Schnitzer.

 

Ich habe schon beides erlebt:

Der Kapitän, der damals die SXD-Bobby in Stuttgart in den Rasen geparkt hat, durfte trotzdem kurze Zeit später sein Upgrade auf A330 machen. Einfach, weil er einen cleanen Record hatte und der Incident zwar auf seine Kappe ging, aber im Rahmen der Umstände nachvollziehbar war.

 

Im Gegenzug wurde schon Piloten gekündigt für Sachen, wo der Flieger heile geblieben ist. Weil personal misconduct oder ein willentliches Ignorieren der SOPs mehr als nur eine Bagatelle ist. Wie sollst du solchen Leuten noch ein Millionen Euro teures Gerät und hunderte Menschenleben anvertrauen?

 

 

Bearbeitet 8. August von Lucky Luke
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[abdul099]

Selbst wenn es keine anderen Gründe gäbe, müsste die Crew mindestens als Bauernopfer dienen. Wenn die mit 2G hochziehen mussten, um keinen Fisch spontan anzusaugen, hat jeder Passagier mitbekommen, dass was gewaltig stinkt. Alleine schon zur Beruhigung der Kunden muss da was passieren.

Ne Airline, die da nur mit den Schultern zuckt und zur Tagesordnung übergeht, würde viel Vertrauen verlieren.

[Nosig]

Das Ding ist in jedem Fall meldepflichtig und da läuft mit Sicherheit bei der BFU eine Untersuchung zu, die irgendwann auch öffentlich wird.