Doch größere Mitschuld des Piloten beim

[munich]

Sollte sich nachfolgende Pressemeldung bewahrheiten würde dies in meinen Augen die Frage der Mitschuld des russischen Piloten vergrößern.

 

Auf der BFU-Seite ist leider, ausser einer Einladung zur Pressekonferenz am Mi. d. 19.5. nichts weiter dazu zu finden.

 

Überlingen: Streit im Cockpit vor Absturz?

 

Kurz vor dem Zusammenstoß zweier Flugzeuge bei Überlingen im Juli 2002 soll es im Cockpit der russischen Tupolew Streit über die Vorgehensweise gegeben haben. Das berichtet die Schweizer "Sonntagszeitung" unter Berufung auf den Unfallbericht der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung in Braunschweig, der am Mittwoch veröffentlicht wird.

 

(SWR) - Demnach waren sich der Pilot und der Co-Pilot uneins, ob sie der Anweisung des Kollisions-Warngerätes oder dem Lotsen der Schweizer Flugsicherung skyguide folgen sollten. Während der Co-Pilot der Tupolew die Maschine nach oben ziehen wollte, wie es das Warngerät an Bord richtig vorgegeben hatte, habe der Pilot diese Anweisung ignoriert, sei den Angaben des skyguide-Lotsen gefolgt und habe die Maschine nach unten gesteuert. Bisher war man davon ausgegangen, dass der Pilot der russischen Maschine blind der - falschen - Anweisung des skyguide-Lotsen zum Sinken gefolgt war....

 

Link zur Originalmeldung:

 

http://www.swr.de/nachrichten/bw/2004/05/16/index7.html

 

[ Diese Nachricht wurde geändert von: munich am 2004-05-17 09:46 ]

[Gast Badmax]

*hrmpf*

 

Das ist einfach nur zum heulen, das müsste heißen, die Medien hab gedacht...

 

Das es Streit an Bord des Cockpits der TU154 gab war bekannt.

 

Der PIC wollte das machen was das TCAS sagte, der Checkpilot (auch noch Chefpilot der Bashkirian auf der TU154) hat ihn angeschrieen er solle das machen was der Lotse sagte. Hat glaube ich sogar Minuten vor dem Crash, den Piloten seines Kommandos enthoben.

 

Soviel zur soliden Berichterstattung der Medien.

[Gast]

Ich habe in einem anderen Forum schon nach dem Unfall genau diese Meinung vertreten. Aus der Analyse der Berichte war es doch von Anfang an klar, das die Ignorierung der TCAS Anweisung der entscheidende Faktor für den Unfall war. Wer sich it so etwas beschäftigt weiss, das es nie nur einen Grund für enen Flugunfall gibt, sicherlich hat die Kette der Unzulänglichkeiten und Fehler zu dem Unglück geführt.

 

Zu diesen Unzulänglichkeiten gehört übrigens auch mangelndes Training der Russischen Piloten, bzw. die Versäumnis nach Einbau des TCAS klare Anweisungen über die Nutzung zu geben, eben das die TCAS Anweisungen immer den Vorrang haben müssen. Bei uns würde deswegen, sollte der Bericht so ausfallen, auch der Präsident der Airline belangt werden können, Andre Dose hat in einem anderem Fall die Konsequenzen ziehen müssen.

 

In den Medien ist es halt so, das 2 Minuten nach dem Unfall gefragt wird ob man schon die Ursache kennt und wenn dann, wie im vorliegenden Fall der Lotse als alleiniger Sündenbock angeprangert wird, dann ist der Lynchmord programmiert.

[munich]

@ Badmax

 

Zumindest von offizieller Seite wurde mir bisher bzgl. dieses Streits nichts bekannt. So wurde beispielsweise in dem herausgegebenen Kurzbericht der BFU vom Juli 2002 nichts davon erwähnt.

 

@ Skytruck

 

Dass es sich bei Unfällen nahezu immer um eine Kausalkette handelt ist klar.

 

Nur die Frage der Mitschuld bzw. Wertung der Mitschuld ist/war in diesem Fall nicht so einfach, da es keine einheitliche Regelung in Hinsicht der Priorität einer TCAS-Warnung gab.

 

Somit war auch nicht bekannt, wie das Seitens Bashkirian gehandhabt wurde.

 

Und in einem kann ich Dir auf keinen Fall zustimmen: nämlich, dass die Ignorierung der TCAS Anweisung der entscheidende Faktor für den Unfall war.

 

TCAS-Verfahren sind keine normale Verfahren, sondern dienen lediglich dazu FEHLER DIE GEMACHT WURDEN zu egalisieren.

 

Also eine Absolution für Skyguide wird es auch nicht werden, wenn sich herausstellt, dass der Cptn. gegen Regelungen der Airline verstoßen hat.

 

Die Einwendungen des CoPi's wären lediglich ein Hinweis darauf, dass es dort ähnlich geregelt war, wie beispielsweise bei Westeuropäischen Airlines.

 

 

[ Diese Nachricht wurde geändert von: munich am 2004-05-17 13:28 ]

[Micha]

Meine ma gelesen zu haben dass V9 (Bashkirian) in Russland eine der fortschrittlichsten Airlines ist (najut die Presse kann viel schreiben) solln in Flotte und ins Terminal der Homebase Ufa viel Gedl gesteckt haben.

Allerdings würde ich es keinem Piloten verübeln wenn er auf den Lotsen und nicht TCAS hört. EIgendlich ist die Schuldfrage jetzt sowieso nur noch sekundär, denn aller die dafür hätten direkt zur Rechenschaft gezogen werden können sind tot. Man kann daraus nur noch das beste machen indem man dafür sorgt das so etwas nicht noch einmal passieren kann.

[Larsi]

Wer weiß schon genau von uns (auch Medien)wer was zu wem im entscheidenden Moment gesagt hat.Wie schon erwähnt,leider sind alle tot und man muß hoffen das wenigstens daraus alle Lehrregister gezogen wurde.

[ATN340]

Im Handling von TCAS liegt der Knackpunkt.

 

Kurz nach dem Unfall tauchte die gute VC auf und erklaerte, dass es bei LH und den ganzen anderen Airlines in D klare Anweisungen gibt, dem System und nicht dem Lotsen zu folgen.

Hintergrund:

Der Lotse hat nur ein Radarbild vor sich, dass alle paar Sekunden upgedatet wird.

TCAS checkt einige tausend mal/Sekunde mit seinen Sensoren die Umgebung und "kommuniziert" mit anderen TCAS-Systemen umd evtl. Fehler des Lotsen auszubuegeln.

Dieses Verfahren halte ich fuer sehr sinnvoll, aber nur dann wenn es einheitlich geregelt ist.

 

Es gab Meinungsverschiedenheiten im TU-Cockpit, wo sich 2 oder 3 Kapitaene befanden.

Letzendlich toedlich entschieden hat der Chefpilot, ein Kapitaen ersten Ranges (oder so aehnlich), der die Anweisungen des fliegenden CPT und des Copi's egalisiert hat.

 

Was die Airline angeht:

Sie hat die modernste TU-Flotte ueberhaupt.

Bashkirian hat so zimlich die letzten Tu154 in der Flotte die je gebaut wurden.

Trotz groesster Bemuehungen der Boulevard-Presse konnte man denen wohl keine Sicherheitskritiken von LBA oder so anhaengen, also eine vorbildliche Airline.

 

Weiss jemand ob die noch fliegen?

 

 

 

Gruss

ATN

[Micha]

V9 fliegt noch!

http://www.bal.ufanet.ru/

Und ich hoffe sie werden noch lange fliegen!

[Gast]

@ Munich

 

In der Kausalkette war letztendlich die Entscheidung des einen Captains TCAS zu ignorieren der entscheidende Fehler. Damit habe ich sagen wollen das bei Befolgung von TCAS der Unfall eben nicht geschehen wäre. Damit habe ich nicht Skyguide von Schuld freisprechen wollen, die haben durch Organisationsfehler wesentlich dazu beigetragen, das sich hier eine Verkettung von mehreren Sachverhalten zu der Situation geführt hat das zwei Maschinen aufeinander zu geflogen sind.

 

TCAS wurde aber genau aus dem Grund entwickelt so etwas zu verhindern und wer TCAS in seine Flugzeuge einbaut, muss auch die Piloten entsprechend schulen damit, sie im entscheidenden Moment richtig reagieren.

 

Das hat VC , wie hier schon angemerkt wurde, auch gleich gesagt, leider ist diese Meinung nicht aufgenommen worden.

 

In den Medien wurde und wird auch heute noch der Sachverhalt so dargestellt, das die Russen überhaupt keine Schuld an dem Unfall haben und die armen Opfer sind. Das sind die Kinder sicherlich, die Besatzung und das Management der Airline jedoch nicht.

[Gast]

Ich habs doch gleich gesagt, unter anderem Ausbildungsmängel der "Russen", da hat einer das Prinzip des TCAS nicht kapiert... wollten ja viele hier nicht glauben.

[munich]

@ Skytruck und OMOGI

 

Allerdings würde ich in bezug auf die Schuldfrage in dieser Kausalkette zusätzlich noch einen Schritt weiter gehen. (Ich erinnere auch hier wieder an den kanadischen Moshanski-Report!)

 

Da Luftfahrt eben mal keine alleinige nationale Sache ist, wären verbindliche internationale Regelungen auch im Fall TCAS-Warnung dringend erforderlich gewesen! (Hat sich da eigentlich zwischenzeitlich was geändert - oder sind es nach wie vor "nur" Empfehlungen?)

[Gast]

@ Munich

 

Stimmt, es ist nur eine Empfehlung und keine Vorschrift. Ich argumentiere ja auch nur als Kaufmann und nicht als Pilot oder Lotse. Für mich ist es zwingende Logik, ein gekauftes Gerät auch technisch und operativ zu nutzen, gerade dann wenn es sich um zusätzliche Sicherheit handelt.

 

Ein LH Kapitän hat übrigens etwa zum Zeitpunkt des Unglücks über dem Bodensee eine Kollision mit einer Mexicana Maschine über Mexico DF verhindert, weil er TCAS und eben nicht den Anweisungen des Lotsen in Mexico gefolgt ist......

[fv154]

@OMOGI

"Ich habs doch gleich gesagt, unter anderem Ausbildungsmängel der "Russen", da hat einer das Prinzip des TCAS nicht kapiert... wollten ja viele hier nicht glauben."

 

Ja. Schade, dass der Captain ein Deutscher war...

 

Die Piloten waren geschult, sonst hätte der Co-Pilot nicht gewusst, dass er eigentlich dem TCAS folgen muss...

 

Schlussendlich handelt es sich wohl wieder um die Sturheit eines Captains

 

[ Diese Nachricht wurde geändert von: fv154 am 2004-05-18 10:49 ]

[fv154]

@Skytruck

Was kann das Management der V9 dafür, wenn der Pilot nicht auf das TCAS hört. Nicht einmal die Aussage "Die Besatzung ist schuld" stimmt ganz, denn der Co-Pilot wollte ja dem TCAS folgen...

[Gast]

Na die fundierte Schulung will ich mal sehen.

 

Bei uns hätte keiner die Idee gehabt das zu tun was der Lotse sagt, völlig abwegig in dem Moment.

 

Der Cpt. Deutscher?

Mit deutschem Pass?

Na so was, wär mir ja neu...

 

Im übrigen gehn einem Empfehlungen national oder inetrnational mal sonstwo vorbei im Ernstfall, da gehts nur noch um deinen A****! Der Rest ist für die Schreibtischflieger.

Wer TCAS kapiert hat den Vorteil und wer nicht den Nachteil.

Schade um die DHL Crew.

[Gismo]

"Schade um die DHL-Crew."

 

...und die TU-Crew mit ihren Passagieren.

 

Ich hoffe du hast das gedacht und nur "vergessen" hinzuschreiben.

 

Gruß

Daniel

[Gast]

@ fv154

Das "Management" ist grundsätzlich für alles was in einer Firma geschieht verantwortlich und hängt bei Versäumnissen am Fliegenfänger, Andre Dose musste das vor kurzem erleben. Es beschränkt sich also nicht nur auf das fliegende Personal, denn bei Swiss waren ja zwischen Dose und dem Piloten mindestens noch eine Entscheidungsebene, eher 2 oder 3.

 

Wenn ich das richtig in Erinnerung habe, war der Chief Pilot ja mit im Cockpit und hat die fatale Entscheidung beeinflusst. Der 1st Officer hatte die richtige Entscheidung, konnte sich aber nicht durchsetzen. Auch das beruht auf dem Management, welches auch und gerade für die Corporate Culture verantwortlich ist.

[Micha]

Also der Kapitän war ein deutschstämmiger Russe, also von beidem was.

Für mich ist die Schuldfrage irrelevant, relevant sind die Lehren die man aus diesem Unglück zieht! Das gilt nicht nur für DHL, V9 und Skyguide sondern die ganze Luftfahrt! Wer noch weiter geht kann die Erfahrungen auch auf andere Bereiche übertragen. Leider muss der Mensch erst oft nach Unfällen erfahren wo Nachholbedarf ist.

[munich]

Die/der BFU-Untersuchungsbericht ist jetzt veröffentlicht:

 

http://www.bfu-web.de/aktuinfo42.htm

 

sowie die dazu gehörige Pressemitteilung:

 

 

 

[ Diese Nachricht wurde geändert von: munich am 2004-05-19 15:22 ]

[airberli]

"In der Flugbetriebsanleitung für TU154M war in der TCAS-Beschreibung eine Formulierung gewählt,

nach der die Flugsicherung bei der Vermeidung einer Kollision die höchste Bedeutung hatte.

BFU Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung" da habt ihr den beweis... glaube nicht, dass die crew anders gehandelt hat, als es vorgeschrieben war.

@ omogi: dich hätte ich gerne gesehen, wenn dein ars** auf dem sessel von der 154 gewesen wäre... so leute, wie dich, die brauchen wir! keine ahnung haben, "schade um die DHL besatzung" sagen.... jajaja... fein sowas! am besten du stellst dich beim nächsten mal neben den schwanz von der tu154 und riechst das verbrannten fleisch (entschuldige mich bei allen anderen forum-mitgliedern für diese abartige äußerung)... dann sehen wir ob du immernoch solche solche tollen, unsachlichen sprüche klopfst!

Mein beileid den opfern udn hinterbliebenen!

 

 

[ Diese Nachricht wurde geändert von: airberli am 2004-05-19 13:55 ]

[jmt]

@airberli

 

1. Das die Integration von TACAS nicht vollständig der Systemphilosophie entsprechend und einheitlich durchgeführt wurde ist im Bericht kritisiert (systemische Ursache).

 

2. Weiters wird festgestellt daß Manöver konträr zu TACAS RA zu vermeiden sind:

 

"Bei dieser Entscheidung wurde nicht beachtet, dass eine RA ein vertikales Ausweichmanöver ist, bei dem die beteiligten Luftfahrzeuge jeweils entgegengesetzte ommandos zur Kollisionsvermeidung erhalten. Manöver, die entgegengesetzt zur eigenen RA geflogen, sind nach allen bekannten Unterlagen und Verfahren unbedingt zu vermeiden. Das Befolgen der RA hätte den Unfall sicher verhindert."

 

3. Für mich als Informatiker ist ein Nichtbefolgen der RA nachvollziehbar aufgrund von:

 

3.1 nach dem Bericht falschem (im Sinne der Systemphilosophie) und ungenügendem Trainings bzw. systematischem Wissens

 

3.2 Systemdesign (viele Menschen haben leider psychologische Schwierigkeiten Anweisungen von Rechnern höher zu bewerten als von Menschen).

 

4. Trotzdem ist ein Verhalten bei dem genau das Gegenteil eines RA durchgeführt wird systematisch falsch (und damit einer von 2 unmittelbaren Ursachen)

 

5. Dein Angriff auf OMOGI ist unsachlich und unbegründet.

 

 

@munich

 

Danke für den Hinweis auf den Bericht... aber hätte ein Link nicht ausgereicht? Bei der geringen Laufweite des Forums ist Deine Textversion schlechter lesbar als das Original PDF...

 

[ Diese Nachricht wurde geändert von: jmt am 2004-05-19 15:11 ]

[munich]

@jmt

Hab es nun verbessert, bzw. die Pressemitteilung gelöscht.

 

Ich hatte mir das nach dem Posten der Pressemitteilung auch schon überlegt, hatte sie jedoch dann stehen lassen, weil diese Pressemitteilungen nicht ewig unter dem plazierten Link zu finden ist (wie wahrscheinlich auch der Unfallbericht) und wollte für spätere Zeitpunkte das gesagte "konservieren".

 

Hast aber recht! Es ist schon fast eine Zumutung, wenn es mit dem "Layout" des Forums gelesen werden muss. Ich hab den Pressebericht am Rechner und falls er zu einem späterem Zeitpunkt nicht greifbar sein sollte, kann ich ihn immer noch posten.

 

@ airberli und OMOGI

 

Ich finde es unwürdig sich hier in Streitereien zu ergehen.

 

Ich habe mich gerade durch den Bericht das erste Mal durchgekämpft, muss ihn aber sicherlich noch einige Male lesen, um die ganzen Hintergründe und die ganze Tragweite der einzelnen Entscheidungen zu verstehen.

 

Ich muss sagen, beim lesen des Berichtes "kochte" bei mir die Tragik dieses Unfalls wieder hoch, angefangen von dem verspätetem Abflug der Tubolew über den alleingelassenen und mit unzureichender Technik versorgten Skyguide-Lotsen bis hin zu den uneinheitlichen Regelungen bzgl. TCAS und der auch im Bericht angesprochenen CRM im Cockpit.

 

Es ist ja fast unglaublich. Man stelle sich einmal vor man wolle absichtlich im 3-dimensionalen Raum einen solchen Crash herbeiführen. Ich glaube man würde es nicht schaffen! 10m der eine höher oder der andere tiefer oder den Bruchteil einer Sekunde früher oder später - und der Unfall wäre nicht passiert.

 

Wenn ich ein gläubiger mensch wäre, würde ich sagen..., aber lassen wir das.

 

 

Hier nun noch eine Stellungnahme von Skyguide zu dem BFU-Unfallbericht:

 

Genf, 19. Mai 2004. - Die Bundesstelle für Flugunfalluntersuchungen

(BFU) in Braunschweig (Deutschland) hat am 19. Mai 2004 ihren

Abschlussbericht zum Flugzeugunglück von Überlingen vom 1. Juli 2002

veröffentlicht. Skyguide übernimmt die volle Verantwortung für ihre

Fehler und bittet die Angehörigen der 71 Opfer um Verzeihung. Die

Sicherheitsempfehlungen der BFU hat skyguide umgesetzt oder sie

befinden sich in Umsetzung. Zusätzlich hat skyguide weitere

Massnahmen zur Erhöhung der Sicherheit ergriffen. Der Verwaltungsrat

der skyguide spricht der Geschäftsleitung sein Vertrauen aus und

attestiert der Führung, die Lehren aus dem Unglück gezogen zu haben

und auf dem richtigen Weg zu sein.

 

Am 1. Juli 2002 kollidierte ein Passagierflugzeug vom Typ Tupolev

TU-154M der Bashkirian Airlines mit einem Frachtflugzeug des Typs

Boeing 757-200 des Express-postdienstes DHL. Der Unfall ereignete

sich in der Nähe von Überlingen im süd-deutschen Luftraum, für dessen

Sicherung skyguide zuständig ist. Bei dem Unglück kamen 71 Menschen

ums Leben.

 

Skyguide spricht allen Angehörigen der Opfer ihr aufrichtiges Beileid

und ihre tiefe Anteilnahme aus. Alain Rossier, CEO der skyguide,

räumt grosse Fehler bei der Flugsicherung ein und wird zusammen mit

den Mitarbeitern alles unternehmen, damit sich ein solches Unglück

nicht wiederholt: "Wir nehmen unsere im Bericht festgestellte

Verantwortung wahr und bitten die Familien der 71 Opfer um

Verzeihung." Skyguide dankt den Einwohnern, Behörden und Helfern in

der Region Überlingen und Owingen für die Hilfe, die sie nach diesem

tragischen Unglück geleistet haben und die Anstrengungen, die sie bei

dessen Bewältigung unternommen haben.

 

Fehler im System erkannt

Der Schlussbericht der BFU stellt den Unfallhergang im Detail dar. Er

zeigt Ursachen auf und formuliert Empfehlungen, die zur Verbesserung

der Sicherheit umgesetzt werden sollen. Zehn von neunzehn

Sicherheitsempfehlungen betreffen skyguide. Der Bericht zeigt, dass

Schwachstellen bei der Schweizer Flugsicherung für diesen Unfall

mitverantwortlich sind. Skyguide ist bestürzt, dass ihr

Sicherheitssystem, mit dem sie täglich den äusserst komplexen

Luftverkehr im Zentrum von Europa leitet, in der Unfallnacht versagt

hat. Sie unternimmt alles, um die Fehler zu beheben und auch in der

Öffentlichkeit wieder einen erstklassigen Sicherheitsruf zu erlangen.

 

Sicherheitsempfehlungen wurden umgesetzt oder befinden sich in

Umsetzung

Die Umsetzung der Empfehlungen hat skyguide in den 22 Monaten seit

dem Umfall intensiv beschäftigt. Die Sicherheitsempfehlungen der BFU

wurden umgesetzt oder befinden sich in der Umsetzung.

Skyguide hat unmittelbar nach dem Unglück eine Task Force eingesetzt

und eine Reihe von Massnahmen eingeleitet, um die sichere Abwicklung

des Flugverkehrs in dem von ihr überwachten Luftraum zu garantieren.

Unter anderem liess sie die Bezirksleitstelle Zürich durch ein

Expertenteam aus Deutschland und Österreich überprüfen und hat das

firmeneigene Risiko- und Sicherheits-Management stark ausgebaut. Auch

hat sie das Alarmsystem STCA (Short-Term Conflict Alert), das vor

Unterschreitung der Sicherheitsabstände warnt, einer genauen Analyse

unterzogen und festgestellte Schwachstellen behoben.

 

Sicherheits- und Fehlerkultur deutlich verstärkt

Skyguide hat seit 2001 verstärkt in den Ausbau der Sicherheits- und

Fehlerkultur investiert. Diese Arbeiten wurden seit dem Unglück noch

intensiviert. Die Umsetzung der ICAO- (SARPs) und

Eurocontrol-Vorgaben (ESARRs) sind heute weit fortgeschritten.

Skyguide hat zusätzliche Massnahmen ergriffen, um die Fehlerkultur

auf allen Ebenen der Unternehmung zu verbessern. Denn nur wo

Schwachstellen konsequent aufgezeigt und untersucht werden, kann die

Sicherheit täglich erhöht werden.

 

Die von der skyguide getroffenen Massnahmen umfassen ein

Sensibilisierungs-programm namens IREAP (Individual Responsibility

and Ethical Awareness Program), das unternehmensweit durchgeführt

wird und menschliche Verhaltensweisen wie Eigenverantwortung,

Selbstkritik und Sicherheitsbewusstsein weiter schärfen soll. Mit dem

Safety Improvement Reporting (SIR) hat skyguide ein Meldesystem für

sicherheitsrelevante Beobachtungen und Verbesserungsvorschläge

geschaffen. Alle Mitarbeitenden können damit - auf Wunsch anonym -

Vorschläge zur Verbesserung der Sicherheit im technischen oder

operationellen Bereich systematisch melden. Ein weiteres Programm

namens CIRP (Confidential Incident Reporting Program) soll die

straffreie Berichterstattung von operationellen Zwischenfällen

ermöglichen. Hier fehlt in der Schweiz allerdings noch der rechtliche

Rahmen. Des Weiteren hat skyguide im operationellen Bereich das so

genannte PTC (Proficiency Training and Assessment Concept)

eingeführt, das den Anforderungen von Eurocontrol entspricht. Es

setzt neue Massstäbe bei der operationellen Weiterbildung und für die

Erlangung der jährlich erneuerten Flugverkehrsleiter-Lizenz. Die

Teamarbeit wird mittels des Moduls TRM (Team Resource Management)

weiter optimiert. Eine weiterführende Massnahme ist das Projekt BLIP

(Briefing & Learning I-Net Platform), mit dem ein Computer

unterstütztes Briefing ermöglicht wird.

 

Verwaltungsrat spricht Vertrauen aus

Der Verwaltungsratspräsident der skyguide, Franz Kellerhals, hat im

Namen des gesamten Verwaltungsrates der Geschäftsleitung sowie dem

CEO das Vertrauen ausgesprochen. Er attestiert dem Management, die

Lehren aus dem Unglück gezogen zu haben und mit Energie am Aufbau

einer starken Sicherheitskultur zu arbeiten. In seiner Eröffnungsrede

zur Medienkonferenz vom 19. Mai 2004 hält er fest, dass "der

Verwaltungsrat zu Alain Rossier, der im März 2001 neu bei skyguide

eingetreten war, und zu seinem Team steht."

 

Auch NLR-Empfehlungen in Umsetzung begriffen

Das eidgenössische Departement für Umwelt, Verkehr, Energie und

Kommunikation (UVEK) hat nach dem Unglück eine umfassende Studie zur

Flugsicherheit in der Schweiz in Auftrag gegeben. In diesem Rahmen

ist auch skyguide untersucht worden. Die Ergebnisse des so genannten

NLR-Berichts führen zu diversen weiteren Massnahmen, die laufend

umgesetzt werden.

 

 

Entschädigungen an 13 Familien gezahlt

Am 27. Juni 2003 kam ein Finanzierungsfonds mit Beteiligung

insbesondere der Schweiz und der Bundesrepublik Deutschland zustande.

Seit diesem Tag ist der Anwalt der skyguide und ihrer Versicherung,

Alexander von Ziegler, bevollmächtigt, mit allen Anwälten der

Hinterbliebenen und der geschädigten Parteien über die

Entschädigungen zu verhandeln. Bis zum heutigen Tag haben 13 Familien

Zahlungen erhalten. Skyguide hofft, auch mit den anderen Familien und

deren Rechtsvertretern bald eine Einigung zu finden.

 

 

 

Sicherheitsempfehlungen der BFU im Detail

 

Überflugsektoren werden doppelt besetzt

Gemäss der Empfehlung der BFU soll das "Bundesamt für Zivilluftfahrt

(BAZL) sicherstellen [.], dass das Kontrollzentrum Zürich im

Überflugsektor immer mit genügend Flugverkehrsleitern besetzt ist."

Diese Empfehlung wurde bereits umgesetzt. Einzelbesetzungen an

Überflugsektoren wurden eingestellt. In der Nachtschicht werden heute

drei Flugverkehrsleiter eingesetzt, zwei am Radarschirm und einer als

Reserve. Um die Anflüge auf Friedrichshafen sowie Altenrhein/St.

Gallen kümmert sich ein zusätzlicher Flugverkehrsleiter. Der geplante

und gezielte Einsatz eines einzelnen Flugverkehrsleiters an einem

Sektor - das so genannte SMOP (Single Manned Operation Procedures) -

wurde in der ganzen Schweiz untersagt. In den Überflugsektoren sind

immer zwei Flugverkehrsleiter für einen Sektor verantwortlich.

 

Ressourcenplanung mit Eurocontrol eingeführt

Die BFU empfiehlt weiter, die Ressourcenplanung zu optimieren. Der

Bericht erläutert: "Das BAZL sollte sicherstellen, dass das

Flugsicherungsunternehmen eine Beurteilung des erforderlichen

Personalbestands durchführt. Diese Beurteilung sollte nicht auf die

erforderliche Personalzahl beschränkt sein, sondern auch die für eine

Durchführung von Spezialistentätigkeiten erforderliche Qualifikation

und Erfahrung berücksichtigen."

2003 hat skyguide zusammen mit Eurocontrol eine mittel- und

langfristige Kapazitäts- und Ressourcenplanung eingeführt. Zudem

wurde 2003 ein Ausbildungsprogramm für Flugsicherungsexperten

eingeführt.

 

Wiederholungsschulung und Ausbildung gemäss Eurocontrol Vorgaben

Eine weitere Sicherheitsempfehlung der BFU betrifft die Einführung

von Wiederholungsschulungen und Ausbildung nach Eurocontrol

Sicherheitsvorgaben. "Das BAZL sollte sicherstellen, dass das

Flugsicherungsunternehmen Wiederholungsschulungen und Ausbildungen

über Sicherheitsstandards übereinstimmend mit Eurocontrol ESARR 5 und

angepasst an das operationelle Umfeld im Unternehmen entwickelt und

einführt." 2003 hat die skyguide jährliche Weiterbildungskurse und

Prüfungen für alle Lizenzträger eingeführt. Dieses so genannte

Proficiency Training and Assessment Concept entspricht den in ESARR 5

formulierten Vorgaben. Bis Ende 2004 wird skyguide alle gültigen

Normen gemäss ESARR 5 erfüllen.

 

Sicherheits- und Notfallprozeduren verstärkt trainiert

Weiter empfiehlt die BFU, das BAZL solle sicherstellen, "dass die

Flugverkehrsleiter mit den Sicherheits- und Notfallprozeduren

vertraut sind und weitergebildet werden."

Auch diese Empfehlung wurde umgesetzt. Skyguide hat Schulung und

Wiederholungskurse erweitert und intensiviert. Schwerpunkte sind u.a.

Konflikt-erkennung und die Wiederherstellung der Mindeststaffelung.

Auch die bestehende Ausbildung für korrekte Phraseologie wurde

intensiviert.

 

Wartungsprozess ist klar definiert

Im Juli 2002 hat skyguide ihr Wartungsprozess neu definiert. Der

Prozess wird seit Dezember 2002 in Zürich und April 2003 in Genf neu

geregelt. Damit ist eine weitere skyguide betreffende Empfehlung der

BFU umgesetzt. Alle Betroffenen werden über erwartete technische

Arbeiten an operationellen Systemen orientiert, die

Verantwortlichkeiten sind klar geregelt und alle Verantwortlichen

haben ihr Einverständnis zur Durchführung der Arbeiten vorgängig

abgegeben. Zugleich wird die Personaleinsatzplanung angepasst. Die

Instruktion des Personals umfasst ein Briefing vor Arbeitsbeginn und

für die Benützung der Notsysteme. Auch werden Notfall-Checklisten

laufend überprüft und ergänzt. Im Herbst 2004 wird dieser verbesserte

Wartungsprozess einem vollständigen Audit unterzogen.

 

STCA-Alarmsystem adaptiert

Die vierte skyguide betreffende Empfehlung lautet: "Das BAZL sollte

sicherstellen, dass die Flugsicherungskontrollstellen des

Flugsicherungsunternehmens mit einem effektiv arbeitenden Warnsystem

Short-Term Conflict Alert (STCA) mit entsprechenden

Mindestanforderungen ausgestattet sind. Am Lotsenarbeitsplatz sollte

eine geeignete Anzeige vorhanden sein, die den Lotsen auf einen

Ausfall (bzw. Nichtverfügbarkeit) des Warnsystems STCA aufmerksam

macht. Das akustische STCA sollte auf ein für den Lotsen

unüberhörbares Lautstärkenniveau fest eingestellt sein. Nach Auslösen

des Signals sollte dieses permanent ertönen und das Ausschalten des

Signals sollte an dem betroffenen Arbeitsplatz des Lotsen formal

quittiert werden."

Mit der technischen Anpassung des STCA-Alarmsystems wurde auch diese

Empfehlung umgesetzt. Zusätzlich hat skyguide ein "Alanis" genanntes

System eingeführt, das eine Analyse der STCA-Warnungen ermöglicht.

 

Telefonsystem in den Kontrollzentren

Eine Empfehlung betrifft das in den Kontrollzentren eingesetzte

Telefonsystem. Sie lautet: "Das BAZL sollte sicherstellen, dass das

Flugsicherungsunternehmen die Flugverkehrskontrollstellen mit

Telefonsystemen ausstattet, die bei Ausfall oder Abschalten des

Haupttelefonsystems eine automatische Rufumleitung von ankommenden

Telefongesprächen auf das Reservesystem gewährleisten."

An der Umsetzung dieser Empfehlung wird gegenwärtig gearbeitet. In

Genf wird 2004 ein den Empfehlungen entsprechendes Telefonsystem in

Betrieb genommen werden, in Zürich wird dies erst 2007 der Fall sein.

Zur Wahrung der Sicherheit hat skyguide aber verschiedene

Sofortmassnahmen ergriffen. So werden Wartungseinsätze an der

Telefonanlage heute mit personellen Massnahmen verstärkt. In Zürich

kann zudem Ende 2004 eine neue Reserve-Telefonanlage in Betrieb

genommen werden. Ausserdem setzt skyguide in den Kontrollräumen nun

Mobiltelefone mit programmierten Telefonnummern der benachbarten

Kontrollzentren ein. Damit verfügt sie neben Standleitung und

Festnetz über ein drittes unabhängiges Telefonnetz.

 

Aktualisierungsrate der Radarmonitoren

Die technische Leistungsfähigkeit des Radarsystems der skyguide

erfüllt gemäss BFU die Bedingungen, um einen sicheren Flugbetrieb zu

gewährleisten. Im Sinne einer Optimierung empfiehlt aber die BFU:

"Das BAZL sollte sicherstellen, dass das Radarsystem des

Flugsicherungsunternehmens technisch so ausgestattet ist, dass die

Verkehrssituation auf den Radarmonitoren der Lotsen in Zeitabständen

aktualisiert werden, die den Mindestanforderungen von Eurocontrol

entsprechen, d.h. für Bezirkskontrollstellen (ACC) nicht mehr als 8

Sekunden."

Im Jahr 2005 wird die Aktualisierungsrate an den Radarmonitoren der

skyguide vier Sekunden betragen und somit unter der von Eurocontrol

und den Sicherheitsempfehlungen geforderten Rate liegen. Das System

zur Verarbeitung der Radardaten wurde bereits in den Jahren 2000 bis

2003 vollständig erneuert. Ein Bericht der Eurocontrol vom Sommer

2002 attestierte der skyguide, dass ihre Radaranlagen einwandfrei

sind und die europäischen Standards teilweise übertreffen.

 

Aufzeichnung von individuellen Einstellungen der ICWS-Monitoren

Eine weitere Empfehlung der BFU betrifft nicht die Sicherheit,

sondern dient der künftigen besseren Auswertung von Daten bei

Unfalluntersuchungen. Sie lautet: "Das BAZL sollte sicherstellen,

dass in den Flugverkehrskontrollstellen des

Flugsicherungsunternehmens zusätzlich zu den aufgezeichneten

Radardaten entsprechend der Empfehlung von Eurocontrol auch

individuelle Einstellungen und die dargestellten Informationen auf

den Monitoren "ICWS" [integrated Controller Workstation] der

einzelnen Arbeitsplätze aufgezeichnet werden."

Diese Empfehlung wird skyguide bis 2005 umsetzen. Ein entsprechendes

Projekt wurde gestartet.

 

 

[ Diese Nachricht wurde geändert von: munich am 2004-05-19 15:28 ]

[airberli]

@jmt:

das ist weder unbegründet noch unsachlich! typisch,dass die deppen hier wieder geschützt werden

1. solltest du dir mal die history von dem herrn omogi reinziehen und vielleicht ein paar beiträge durchlesen, dann wirst du merken, dass der mist, den er hier erzählt teilweise naiv und dumm ist. wie man beispielsweise darauf verweisen kann, dass ein unfall von AB nicht weit weg ist (mit einem smiley)... naja...egal, ist ein anderes thema.

 

@all:

eines, was hier sehr viele unterschätzen oder gar nicht wissen ist folgendes:

In Sowjetzeiten war es so, dass es kein TCAS gab. Moderne technik war durch menschen "ersetzbar". Die russische mentalität basiert darauf, dass dem höher rangigen gehorcht wird. Dementsprechend sind russische piloten in solchen situationen vielleicht etwas überfordert, wofür sie definitiv nichts können. Der punkt ist der, dass ein CPT mehr einem höher gestellten , wie einem Fluglotsen vertraut , als seinem system. Trotzdem es piloten sind, und sie mit sicherheit gut ausgebildet waren, ist es so, dass er auch nur mensch ist und der mensch eigenarten hat, die ihm (ich glaube er war älter und ist mit sicherheit bei aeroflot geflogen)früher eingetrichtert worden, wie hier der gehorsam. Dieser Fakt war sicherlich der, der den Piloten dazu veranlasst hat den fatalen Fehler zu begehen, die 154 in den sinkflug zu leiten.

[Gast]

Nett,

 

ich hatte auch schon 2 TCAS Resolution Advisory und lebe noch, trotz meiner "Naivität", seltsam.

 

Es ist mir egal warum wer was gemacht hat, ich glaube auch daß der Russe aufgrund seines beruflichen Werdegangs ATC gefolgt ist, Fakt ist aber daß unter anderem deswegen

die Beteiligten tot sind.

 

Sehr guter Pilot!

[ATN340]

Stimmt, der CPT der die Entscheidung gegen den Computer getroffen hat war der Chefpilot und nur noch 3(?) Jahre von der Pension entfernt.

 

Ich habe es in einem anderen Thread kuerzlich schonmal gesagt, als es um die "Reformierung" von ATC-Standardaussagen in den 90ern ging:

Was du vor 15-20 Jahren gelernt & taeglich angewandt hast kannst du ganz schwer abstellen.

 

Diese menschliche Eigenart hat in diesem traurigen Fall ueber 70 Leute das Leben gekostet.

 

Dass bedeutet weiter gedacht, dass immer noch genuegend Piloten ueber unseren Koepfen fliegen, die nicht "up to date" sind, da sie nach dem Zerfall der UDSSR kein entsprechendes Training erhalten haben.

Daher kann man wohl nur hoffen, dass Ueberlingen ein einmaliges Ereignis war, dass den Verantwortlichen eine Lehre gewesen ist und mittlerweile entsprechend reagiert wurde

Sonst muss ich -Premiere - Omogi sogar in gewisser Weise recht geben.

In diesem Fall waeren (BITTE DEN KONJUNKTIV BEACHTEN) russische Flugzeuge wirklich tickende Zeitbomben

 

 

ATN

 

Edit: OMI, du hast deine haemischen Smileys

hinter "Sehr guter Pilot" vergessen!

 

[ Diese Nachricht wurde geändert von: ATN340 am 2004-05-19 17:50 ]