Zum Inhalt springen
airliners.de

British Airways "Notlandung" in Heathrow (24MAY13)


crosswind

Empfohlene Beiträge

@ bobbyfan

 

Was würdest Du vorschlagen, was man machen sollte, damit solche Vorfälle von vergessenem Schließen nicht mehr vorkommen?

 

Man könnte konstruktiv z.B. mehr auf Fehlervermeidung setzen, will heissen: entweder der Verschluss hat richtig eingeschappt oder die Klappe kann auch nicht "zu" aussehen:

 

http://de.wikipedia.org/wiki/Poka_Yoke

Link zu diesem Kommentar
Auf anderen Seiten teilen

@ bobbyfan

 

Was würdest Du vorschlagen, was man machen sollte, damit solche Vorfälle von vergessenem Schließen nicht mehr vorkommen?

Solange Menschen beteiligt sind, wird es weiterhin zu Fehlern kommen. Das Problem mit den Cowlings ist bei der A320 Fam leider nicht unbekannt.

 

Eine so explizite Warnung bei der Beschreibung des Schießvorgangs kenne ich von keinem anderen Muster:

CAUTION: DO NOT LEAVE THIS JOB AFTER JUST CLOSING THE FAN COWLS, CONTINUE ON TO SECURE THE LATCHES. IF YOU ARE CALLED AWAY PRIOR TO LATCHING, THEN EITHER RE-OPEN ONE COWL DOOR OR LATCH THE LATCHES BEFORE WALKING AWAY FROM THIS ENGINE.

 

Google mal nach dem "Swiss cheese model". Erst wenn alle Scheiben "falsch" stehen geht auch etwas schief. Je mehr Scheiben ich habe, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Ereignis durch eine "richtig" stehende Scheibe verhindert wird.

 

Hier mal grob ein paar Scheiben zu diesem Vorfall:

- der Mechaniker ist mit dem Kopf bei der Arbeit

- nach dem Herunter klappen muss noch eine extra Mechanismus gedrückt werden, damit die Cowlings unten Kante an Kante zusammen liegen. (Nur V2500[LTA 2001-125])

- er wird nicht während des Schließens (zwischen dem herunter klappen und dem Verriegeln) abgelenkt.

- er arbeitet in passender Beleuchtung und würde, wenn er nach unterbrochener Arbeit zurückkommt sehen, das er das verriegeln vergessen hat.

- die Crew macht bei optimaler Beleuchtung den Outside Check und beachtet auch den Punkt die Cowlings betreffend.

 

Man könnte jetzt das Ganze noch mehr aufdröseln, aber auf die Schnelle geschrieben sind das die wichtigsten "Scheiben".

 

Es gibt also genügend Punkte um die Wiederholung dieses Vorfalls zu verhindern. Mann müsste nur wieder sämtliche Beteiligte auf ihre Punkte sensibilisieren.

 

@744pnf

Die Verschlüsse schnappen nicht ein. Sie müssen verriegelt werden. Dein erwähntes Prinzip ist auch mit der oben erwähnten LTA 2001-125 ja auch schon sinngemäß eingeflossen.

Man muss schon unter der Cowling liegen, um den Mechanismus zu betätigen. Dann ist des Verriegeln der Verschlüsse auch schnell gemacht.

Lässt man die Cowling nur herunter ohne sich danach auf den Boden zu legen, ist recht deutlich sichtbar, dass die Cowlings nicht geschlossen und verriegelt sind.

Das in verschiedenen Forum grassierende Video von Airbus zeigt das Schließen der Cowling vor der geforderten Modifikation.

Link zu diesem Kommentar
Auf anderen Seiten teilen

Danke für Deine ausführlichen Erläuterungen. Was meinst Du als Experte, wäre es im praktischen Betrieb als schnelle Lösung möglich, dass man um solche doppelten, menschlichen Fehler an beiden TW unwahrscheinlich zu machen, einfach vorschreibt ein Mechanikerteam je TW?

Ich beziehe das jetzt nur auf die kleinen, häufigen Routinechecks, der hier wahrscheinlich Ursache für den Zwischenfall war. Dann ist die Wahrscheinlichkeit gering, das zweimal der gleiche Fehler gemacht wird und wenigstens ein TW sollte einwandfrei sein.

 

Sicher, man benötigt das doppelte Personal, aber wäre auch in der halben Zeit mit der Maschine durch.

Link zu diesem Kommentar
Auf anderen Seiten teilen

Sicher, man benötigt das doppelte Personal, aber wäre auch in der halben Zeit mit der Maschine durch.

 

Jedenfalls bei Über-Nacht-Checks nutzt einem der Zeitgewinn nicht viel, dafür muss man der doppelten Mannschaft die bestimmt nicht zu vernachlässigende Schichtzulage angedeihen lassen.

Link zu diesem Kommentar
Auf anderen Seiten teilen

...Was meinst Du als Experte, wäre es im praktischen Betrieb als schnelle Lösung möglich,...

Hmmm....

...

Es gibt also genügend Punkte um die Wiederholung dieses Vorfalls zu verhindern. Mann müsste nur wieder sämtliche Beteiligte auf ihre Punkte sensibilisieren.

...

Link zu diesem Kommentar
Auf anderen Seiten teilen

Archiviert

Dieses Thema ist jetzt archiviert und für weitere Antworten gesperrt.

×
×
  • Neu erstellen...