Prelimenary Report TK Accident 25.02.2009

[BobbyFan]

So, der Prelimenary Report ist veröffentlicht:

http://www.onderzoeksraad.nl/docs/rapporte...nary_EN_def.pdf

[Gast Patuta]

Also, dieser defekte Höhenmesser - und seine Verknüpfung mit dem Flight Management System FMS - hat die Piloten kalt erwischt. Sie haben zwar sofort Schub gegeben, als sie eine Stall-Warnung bekamen. Doch das fehlinformierte FMS hat ihnen blöderweise die Triebwerke wieder auf Leerlauf gestellt. (Es ging davon aus, dass die Maschine am Boden ist.) Für einen zweiten Rettungsversuch fehlte dann die Luft nach unten.

 

Der Turkish-Besatzung eine Mitschuld zu geben, halte ich für falsch. Dem vorläufigen Unfallbericht zufolge muss in erster Linie Boeing Konsequenzen aus dem Unfall ziehen: Autopilot und FMS sollten bei einem defekten Höhenmesser in keiner Flugphase mehr benutzt werden.

[kingair9]

@ Patuta: Ich finde viele Deiner Beiträge gut und zustimmenswert. Aber bei diesem Thema liegst Du leider meilenweit daneben... (sowohl sachlich als auch in der Lesart der Kritik im Report, die man sehr häufig zwischen den Zeilen findet).

 

Das Ding ging zu 20% auf den Höhenmesser und zu 80% auf die Crew da sie die Zusammenhänge erst nicht gesehen, dann nicht verstanden hat.

 

(Und das schreibt KEIN TK-basher, ich fliege ca. 20 Legs mit denen im Jahr)

[fleckenmann]

Kann Kingair9 da nur zustimmen, habe mit vielem fliegenden Personal über diesen Vorfall gesprochen und die Meinung war leider eindeutig. Es sind Basics nicht beachtet worden, die jeder Pilot wissen sollte. Das dies so nicht direkt in einen Untersuchungsbericht geschrieben werden, sollte auch klar sein, daher hilft zwischen den Zeilen lesen tatsächlich.

[aaspere]

Für alle, die es auf Deutsch und zusammengefaßt lesen möchten:

http://www.airliners.de/news/artikelseite....articleid=17943

Kleine kritische Anmerkung zum Artikel hier: man hätte doch deutlicher darauf hinweisen können, daß die entscheidenden Punkte noch weiter untersucht werden.

Ich erkenne aber aus dem Bericht (Original und auch Übersetzung), daß man wußte, daß der linke Höhenmesser defekt war, hat aber bei TK daraus nicht die notwenigen Konsequenzen gezogen. Und die Crew (alle vorne im Cockpit) scheinen überfordert gewesen zu sein.

Und das ist die Bestätigung für meine Haltung, die ich ja schon im Vorgänger-Thread gepostet hatte.

[D-TAIL]

Kann jemand von den Experten bitte mal folgenden Auszug aus dem Zwischenbericht für mich erklären? Woher kommt denn die Höheninformation auf dem PFD vom Kapitän bzw FO?

The right radio altimeter had provided correct information to, amongst others, the display of the first officer while the left radio altimeter provided a faulty altitude of -8 feet to, amongst others, the captains display. Because this data is particularly used as input for the automatic systems, pilots generally don’t use this information but make use of the information provided by the pressure altimeters, which is prominently positioned at the display, instead. In general pilots only use the information of the radio

6 altimeter shortly before the actual landing of the aircraft in addition to the data from the pressure altimeter.

 

Danke schonmal!

[Dummi]

Das Altitude Tape auf der rechten Seite des PFD bekommt seine Info vom Air Data Computer bzw. Pressure Altimeter und ist für die Piloten die Hauptquelle für Höheninformationen. Ausnahme sind Low Vis Operation und die automatischen Call-Outs im Anflug die aus Informationen des Radio Altimeter generiert werden.

 

Generell wird in der Luftfahrt mit barometrischer Höhenmessung gearbeitet, auch weil diese unabhängig vom übebrflogenen Gelände ist sondern sich nur auf einen Referenzdruck bezieht. Radio Altimer beziehen sich nur auf das direkt unter dem Flugzeuge liegende Gelände und werden erst unter 2500ft über dem Gelände dargestellt, in der NG in der Regel (es gibt Ausnahmen je nach CDS Blockpoint und Airline-Präferenzen) von 2500ft bis 1000ft rein digital und unter 1000ft bis 0ft in einer Rundanzeige mit einer Markierung fürs Minimum (wenn eins gesetzt ist), am Boden dann wieder rein digital.

[D-TAIL]

Das Altitude Tape auf der rechten Seite des PFD bekommt seine Info vom Air Data Computer bzw. Pressure Altimeter und ist für die Piloten die Hauptquelle für Höheninformationen. Ausnahme sind Low Vis Operation und die automatischen Call-Outs im Anflug die aus Informationen des Radio Altimeter generiert werden.

 

Generell wird in der Luftfahrt mit barometrischer Höhenmessung gearbeitet, auch weil diese unabhängig vom übebrflogenen Gelände ist sondern sich nur auf einen Referenzdruck bezieht. Radio Altimer beziehen sich nur auf das direkt unter dem Flugzeuge liegende Gelände und werden erst unter 2500ft über dem Gelände dargestellt, in der NG in der Regel (es gibt Ausnahmen je nach CDS Blockpoint und Airline-Präferenzen) von 2500ft bis 1000ft rein digital und unter 1000ft bis 0ft in einer Rundanzeige mit einer Markierung fürs Minimum (wenn eins gesetzt ist), am Boden dann wieder rein digital.

 

Hm,

 

das heisst ja dass die Crew zumindest optisch auf dem PFD die korrekte Höhe angezeigt bekommen hat, und nicht die fehlerhaften -8ft...

[Dummi]

Jein. Der Kapitän hatte die -8ft Anzeige in seinem RA Display auf dem PFD. Zusätzlich aber natürlich auch die primäre Höhenanzeige des barometrischen Höhenmessers.

[BobbyFan]

Auf diesem Bild siehst du beide Angaben:

● 10 von der barometrischen Höhe und

● -4 durch den RA (dieser negative Wert ist am Boden normal !)

[BobbyFan]

Jetzt gibt es auch ein "EASA Safety Information Bulletin":

Erroneous Low Range Radio Altimeter (LRRA) indications on Boeing 737 aircraft

[D-TAIL]

Auf diesem Bild siehst du beide Angaben:

● 10 von der barometrischen Höhe und

● -4 durch den RA (dieser negative Wert ist am Boden normal !)

 

Danke für die Erklärung und das Bild. Das heisst man hat ja eigentlich beide Höhen im direkten Blickfeld...

[Wingman]

Was war das denn für ein Alarm? Akustisch, visuell (wenn dann wo?)

 

Dieser ist für die letzte Phase der Landung gedacht, in der das Flugzeug nur noch „ausschwebt“. Als kurz danach das ausgefahrene Fahrwerk keine Bodenberührung meldete, wurde Alarm im Cockpit ausgelöst. Warum die Cockpitcrew in den folgenden 100 Sekunden diesen Alarm weitestgehend ignorierte, wird noch untersucht.

 

 

In welchem Modus befand sich jetzt eigentlich der Autopilot, DUAL Channel Approach ?

[Toplader]

Nein die Crew hatte offensichtlich nur einen Autopiloten aktiv da bei einem Dual Channel Approach jegliche Parameter unter den Autopiloten verglichen werden und bei schon geringen abweichungen es zu einem automatischen auskuppeln eines der beiden Autopiloten kommt.

Wären sie es mal besser gewesen im Dual Approach denn spätestens da wären sie vielleicht wach geworden durch die Warning.

Das Hauptproblem war jedoch wie schon in einem anderen threat besprochen die tatsache das sie den Autothrottle engaged hatten und dieser genau die fehlerhaften höhenangaben des defekten Radiohöhenmessers erhalten hat und eine Flare phase eingeleitet hatte als noch zu viel Luft unter den Flügeln war.

Die Crew ist leider in ein low speed stall geraten und hat die situation

erst falsch interpretiert dann zu spät gehandelt.

Einen Alarm hat die Crew wie es scheint erst erhalten durch den Stall Management Computer als sie unmittelbar drohten in den stall zu kommen da sie den Autothrottle aber nicht bei den ersten anzeichen deaktiviert hatten ging es unvermittelt direkt rein in den strömungsabriss und aufgrund der schon zu geringen höhe hatten sie eigentlich zu dem zeitpunkt keine chance mehr.

Defekte Radiohöhenmesser werden durch eine sogenannte Amber Flag im PFD angezeigt aber nicht durch eine akustische Warnung das ist bei jedem Flieger so , aber hier wurde ja eine "erroneous" fault der crew zum verhängniss also sie hatten auf einer anzeige eine falsche höhenangabe und scheinbar hat die crew es verpasst beim outermaker oder wann auch immer mal ein cross check zu machen um festzustellen "hey wir haben zwei unterschiedliche radiohöhen"