TAM Airbus A320 in Sao Paulo abgestürzt (18JUL07)

[pushback]

Das bezweifle ich.[...]Welche Reflexe ansonsten Luftverkehrspiloten in haben, darüber möchte ich eher nicht so wild spekulieren.

 

Bezweifel ich überhaupt nicht. Piloten sind keine Übermenschen. Mit Sicherheit in der Regel extremst gut ausgebildet und sehr vertraut mit ihrem Arbeitsgerät. Aber es bleiben Menschen mit genau den gleichen Aufmerksamkeitsproblemen ins Stresssituationen:

 

Sagst du so.

Auch eine Frage des Trainings, würde ich sagen. Instinktiv, ohne mich auszukennen, würde ich vermutlich auch aufs Bremspedal latschen, weil ich das vom Auto so kenne. Aber in einer Ausbildung sollte mir schon beigebracht worden sein, warum das eine dumme Idee ist. Ob ich dann aber auch weiß, dass ich gefälligst beide Schubhebel auf Idle stellen sollte, ist eine andere Frage...[...] Vielleicht waren sie auch nicht ausreichend damit vertraut, oder sie waren damit vertraut, haben es aber schlicht übersehen, vielleicht hatten die Piloten nicht genug geschlafen, Stress zu Hause, was auch immer.

Klar kann man mit Ausbildung und Routine viel machen. Aber du schreibst ja selbst, dass zusätzlicher Stress möglicherweise seinen Tribut zollt. Nichts anderes habe ich geschrieben. Wenn zu den von mir genannten Stressfaktoren noch Müdigkeit und Stress zu Hause dazukämen, umso schlimmer.

Und trotz allem Training wird ein Pilot in den letzten Sekunden vor einem Zusammenstoß immer noch auf die Bremse treten oder das Steuerhorn auf Anschlag ziehen auch wenn er von seiner Ausbildung her wissen müßte, dass es nichts mehr nützt. Ähnlich beim Autofahren übrigens. In so einer Situation denkt man nicht mehr an systembedingte Eigenheiten sondern man tut das von dem man glaubt dass es die einzige Option ist. (Denk mal an das ABS. Den wenigsten Autofahrern kannst du antrainieren, in einer Gefahrensituation mit Notbremsung den Bremsdruck immer wieder zu lockern.)

[afromme]

Das bezweifle ich.[...]Welche Reflexe ansonsten Luftverkehrspiloten in haben, darüber möchte ich eher nicht so wild spekulieren.

 

Bezweifel ich überhaupt nicht. Piloten sind keine Übermenschen.

Habe ich nie behauptet. Ich habe auch nie behauptet, dass Piloten keine Reflexe haben und dass die nicht auch vom Müdigkeitsgrad und anderen Faktoren abhängen. Nur welche es gibt, und wie die sich nach 4 Stunden Dienst verändern... darüber möchte ich nicht spekulieren, da ich weder Pilot noch Verkehrs-/Luftfahrtpsychologe bin.

Ich würde aber vermuten, dass der Reflex, aufs Bremspedal zu gehen, nicht da ist.

 

 

Könntest du bitte die URL zu deiner Quelle auf bfu-web.de per [ url = http:://www. usw...] Quelle [ /url ] einbinden (Leerzeichen innerhalb der eckigen Klammern weglassen)? Der Artikel franst sonst so unangenehm nach rechts aus ;-)

Danke :-)

 

Ähnlich beim Autofahren übrigens. In so einer Situation denkt man nicht mehr an systembedingte Eigenheiten sondern man tut das von dem man glaubt dass es die einzige Option ist. (Denk mal an das ABS. Den wenigsten Autofahrern kannst du antrainieren, in einer Gefahrensituation mit Notbremsung den Bremsdruck immer wieder zu lockern.)

Wobei das ja auch nur sinnvoll ist, wenn man Bremsen und gleichzeitig einem Hindernis ausweichen will.

Aber davon ab: wer versucht denn auch ernsthaft, solches Bremsen irgendjemandem beizubringen? Fahrsicherheitskurse, die einen halben oder auch mal einen Tag dauern und die die meisten Leute höchstens einmal wenn überhaupt machen? (Wie ich z.B., damals noch mit einem ABS-losen Auto. Ein Riesenspaß :-) Trainieren ließe sich das ansonsten schon... Aber wozu - gibt ja inzwischen ABS.

 

Gibt auch noch andere Beispiele für Reflexe - zum Beispiel das Armevorsgesichtreißen kurz bevor man das andere Auto (oder den Baum, die Wand, etc.) trifft. Dass das bei Geschwindigkeiten jenseits 100km/h eher keine schützende Wirkung mehr hat, dürfte dabei auch jedem klar sein. Aber auch das ließe sich vermutlich trainieren (obwohl das wohl aufwändiger zu trainieren wäre als das Bremsen ohne ABS).

 

So, ich tu mal wieder was für meine Arbeit.

 

ciao,

 

andré

[BobbyFan]

...

Hm - interessant. Ich muss zugeben, dass ich da nicht weiter recherchiert hatte. Taucht diese Warnung denn in anderen FWCs o.ä. als neu auf?

Dieses angebliche "Update"-Gerücht kommt von dem Unfallbericht hier:

http://www.asc.gov.tw/acd_files/189-c1contupload.pdf

 

Auf Seite 102 unten findet man den Satz im Bereich

4.2 Safety Actions Taken or Being Planned

...

Airbus Company Response:

Airbus has developed a specific warning when one throttle is set to reverse

while the other is above idle. This warning generates an ECAM warning "ENG

x THR LEVER ABV IDLE", a continuous repetitive chime (CRC), and lights the

red master warning light. This new warning is implemented in the FWC

standard "H2F3".

A Service bulletin will be issued very soon on this subject.

 

Der Unfall ist zwar von Oktober 2004, aber der Bericht kam erst im März 2006 raus.

Es gab zwar einige Neuerungen bei dem FWC H2F3, aber wie gesagt nichts in dieser Richtung.

 

 

 

...Könntest du bitte die URL zu deiner Quelle auf bfu-web.de per [ url = http:://www. usw...] Quelle [ /url ] einbinden (Leerzeichen innerhalb der eckigen Klammern weglassen)? Der Artikel franst sonst so unangenehm nach rechts aus ;-)

Danke :-)

Solltest du den Firefox benutzen, rate ich zu dem Add-on "MR Tech Link Wrapper 2.1":

https://addons.mozilla.org/de/firefox/addon/2021

 

Ingo

[afromme]

Solltest du den Firefox benutzen, rate ich zu dem Add-on "MR Tech Link Wrapper 2.1":

https://addons.mozilla.org/de/firefox/addon/2021

Ja, den benutze ich & danke für den Tipp :-)

Probiere ich mal aus, ob der das Layout andernorts dann noch so lässt wie gedacht :-)

Obwohl das Einfassen in [ url = ...] [ /url ] ja auch nicht sooo schwierig ist. :-)

[crowd]

Es ist schon traurig-faszinierend wie sehr der Unfallbericht aus Taipeh dem Unfall in Sao Paulo entspricht. Ich halte es für durchaus plausibel, dass in beiden Unfällen diesselben Fehler gemacht wurden. Die äußeren Umstände gleichen sich zudem auch sehr.

 

Zwei Fragen jedoch:

1. Wieso schaltet das rechte Triebwerk auf TOGA, obwohl das linke Triebwerk im Reverse ist und Autothrust off? Nur weil es nicht auf Idle steht? Welche Systematik steht dahinter?

2. Kann ein Triebwerk mit deaktiviertem reverser zumindest auf Idle-Reverse gestellt werden? Oder könnte hierdurch das Triebwerk beschädigt werden?

[mawahh]

Nochmal für Alle:

 

Das rechte Triebwerk hat sich nicht auf TOGA geschaltet, sondern auf CLB. Und das natürlich, weil der Schubhebel auf CLB stand und A/T aus war. Die Logik dahinter ist ja nicht einfacher hinzubekommen.

 

Das Standardverfahren lautet, dass man beim Flare *immer* *beide* Schubhebel auf Idle zieht und abschließend *beide* auf Reverse, auch bei einem Reverser deaktiviert. Auch hier ist die Logik sicher nicht einfacher hinzubekommen und sollte jedem Piloten in Fleisch und Blut übergegangen sein.

 

Die Frage ist jetzt halt, warum die beiden TAM-Piloten das nicht beachtet haben. Waren sie abgelenkt oder nicht ausreichend geschult? Diskussionen wie auf a.net, wie man die Logik im Flugzeug umbauen kann, sind mMN nicht zielführend, weil man das System damit nur komplizierter und damit fehleranfälliger macht.

[Guenni]

Das rechte Triebwerk hat sich nicht auf TOGA geschaltet, sondern auf CLB. Und das natürlich, weil der Schubhebel auf CLB stand und A/T aus war.

M.E. noch nicht mal Climb sondern nur der letzte vom Autothrust commanded thrust (Thrust lock mode). Diesen Mode gibt es, um plötzliche unerwünschte Schubänderungen bei Disconnecten des Autothrust zu vermeiden. Solange der TL nicht bewegt wird, bleibt der Thrust so, wie er zuletzt vom Computer berechnet wurde. Es gibt folgende Warnings/Hinweise auf diesen Mode:

 

- Master Caution/single chime

- ECAM: THRUST LOCKED

- ECAM: THR LEVERS MOVE

- FMA: THR LK flashing

 

In CVR-Script ist das Master Caution nicht aufgeführt?! Ich frage mich wieso?

 

Die konkreten Bedingungen für Autothrust Disconnect bei Landung mit AP off/Autothrust on sind mir allerdings unklar. Ich finde im Handbuch nichts dazu. Reicht hierfür nur ein TL idle/reverse? WernerHuss hat auch nichts auf die schnelle gefunden. Weiss das jemand exakt?

 

Der Thrustlock-Wert dürfte bei einem A320 nahe MaxLandingWeight übrigens so bei 62-64 %N1 gelegen haben (für die V2500 Triebwerke weiss ich EPR jetzt gerade nicht).

[mawahh]

M.E. noch nicht mal Climb sondern nur der letzte vom Autothrust commanded thrust (Thrust lock mode). Diesen Mode gibt es, um plötzliche unerwünschte Schubänderungen bei Disconnecten des Autothrust zu vermeiden.

 

Ja, aber Autothrust erhöht doch beim Flare den Schubwert auf den Maximalwert, auf den der TL gestellt ist, um die Geschwindigkeit zu halten (-> CLB). Oder nicht?

 

In CVR-Script ist das Master Caution nicht aufgeführt?! Ich frage mich wieso?

 

Das ist erst in einer neueren Software-Version als im TAM A320 drin, glaube ich.

 

Die konkreten Bedingungen für Autothrust Disconnect bei Landung mit AP off/Autothrust on sind mir allerdings unklar.

 

Vermutlich "Weigth on Landing Gear". Wäre jedenfalls logisch, denn wer will schon auf der Landebahn die Geschwindigkeit halten. Entweder bremst man oder man macht einen Go-Around.

[Guenni]

Vermutlich "Weigth on Landing Gear"

Ok jetzt hab ich was gefunden:

Flight Crew Op. Manual 1.22.30 P62 AUTO FLIGHT

 

The A/THR can be disconnected in two ways:

- Standard:

-- disconnect pushbutton at TLs or

-- Both TLs at IDLE detent

 

- Non-Standard:

-- A/THR push button on FCU or

-- System loses one of its arming conditions (das sind viele, aber alles nur benötigte Systemfunktionalitäten, kein Flugzustand) or

-- Both FDs off or

-- Both TLs above CL detent/one TL above MCT detent and RA < 100ft

 

Nach diesen Infos im geht der Autothrust nur aus, wenn beide TL auf IDLE gezogen werden.

[macclesfield]

Nicht wirklich neues, ausser dass bestätigt ist, dass ein TL nicht auf Idle stand:

 

http://www.spiegel.de/panorama/0,1518,499200,00.html

[afromme]

Laut Flight ist der Plan nun, beide Landebahnen in Congonhas zu kürzen um so Sicherheits-Auslaufzonen einrichten zu können.

 

The longer 17R/35L runway, on which the ill-fated TAM A320 landed on 17 July, will be shortened by 300m to 1,640m (5,380ft) while the parallel 17L/35R will be reduced by 240m to 1,195m (3,920ft).

 

Das wird ergänzt durch entsprechende Einschränkungen des max. erlaubten Landegewichts, was bei Regen nochmals reduziert wird.

 

TAM will seine A319 und A320 ab sofort nur noch auf der längeren Bahn landen lassen. Laut TAM werden die A320 nur bei Regen mit "gewissen" Gewichtsbeschränkungen nach Congonhas eingesetzt.

[Guenni]

Habs mir noch nicht genau durchgelesen, aber Infos von Peter Ladkin sind es eigentlich immer wert, angeschaut zu werden:

 

http://www.rvs.uni-bielefeld.de/publicatio...ts/TAM3054.html

 

Das Dokument enthält auch einen Link zur FDR-Aufzeichnung!!

 

Edit: Das scheinen wirklich alle FDR-Daten zu sein. Tragisch, wenn man sich das genauer anschaut...