15.08.26: Vietnam B789 MUC Runway Overrun bei Take-off

[FKB]

vor 6 Stunden schrieb JeZe:

Ich denke dies hat mit dem aktuellen Zustand Deutschlands ausnahmsweise mal nichts zu tun, da es ja schon immer so war. 

Da muss ich Dir jetzt klar widersprechen. Das war bis 2023/2024 schon deutlich besser. Da wurden die monatlichen Bulletins, die mittlerweile eingestellt wurden, in der Regel nach 2-3 Monaten veröffentlicht. Seit ca. Mitte 2023 hat sich dieser Zeitraum deutlich verlängert. Dies ist auch kein Bauchgefühl von mir, sondern ist sauber dokumentiert: https://www.bfu-web.de/SiteGlobals/Forms/Suche/Bulletinsuche_Formular.html

Seit 2025 laufen die Publikationen in anderer Form. Ich finde nicht, dass es im Vergleich zu <2023 in der gleichen Geschwindigkeit passiert.

 

vor 2 Stunden schrieb jubo14:

Ich denke mal, wir sollten hier nicht den heute so üblichen Alarmismus zum Standard erheben.

 

Durch Sozial Media und die heutigen Medien sind wir es gewohnt, dass wir quasi bereits in dem Moment, wo etwas geschieht,  eine Erklärung dafür bekommen, warum es geschieht.

 

Der Standard ist ICAO Annex 13. Und da Deutschland Mitglied der ICAO ist, müsste sie den eigentlich erfüllen. Abweichenungen müssen der ICAO angezeigt werden. Ein 30 Tage Zwischenbericht ist kein Alarmismus, sondern ein international gültiger Standard.

Den Offset, den wir beide haben ist folgender: Im ICAO Zwischenbericht müssen keine Ergebnisse enthalten sein. Das ist im Prinzip nur eine Sammlung von bekannten wesentlichen Fakten und einer Beschreibung. Das ist im Prinzip inhaltlich nicht viel mehr wie auch bei AVHerald zu finden ist. Dazu kommt dann noch die Darstellung des Fortschritts der Untersuchungen und optional bereits ergriffene Sicherheitsmaßnahmen.

Zum Fall von Vietnam Airlines: Was würde ich hier erwarten:

- Im Prinzip das was bei AVHerald auch steht

- Ein Transkript oder zumindest eine Zusammenfassung des CVR

- Eine Visualisierung der Flugschreiberdaten

... fertig

 

Mehr hat übrigens die NTSB im Fall von Miami auch nicht geliefert. Die ganzen Spekulationen kamen nicht von Ermittlerseite, sondern von Externen.

 

Im Zwischenbericht sind keine Analysen oder Schlussfolgerungen vorgeschrieben und auch eher unüblich.

 

[Lucky Luke]

vor 6 Stunden schrieb jubo14:

Und so lange es nicht um systemische Probleme, z.B. einen grundsätzlichen Mangel an einem Flugzeugtyp geht, was ja hier wohl definitiv verneint werden kann

Das ist doch ein Zirkelschlussargument. Wir nehmen an, dass es sich um keinen systemischen Mangel handeln kann, weil die BFU nichts veröffentlicht. Da die BFU aber auch noch nichts veröffentlicht hat, können wir gar nicht genau sagen, ob es sich eventuell um einen systemischen Mangel handelt.

 

Ich gehe in meiner persönlichen Vermutung da auch mit, dass es sich wahrscheinlich nicht um ein größeres Problem handelt. Aber sauber verargumentieren lässt sich das nicht.

[blackbox]

Am 24.9.2026 um 11:44 schrieb jubo14:

Aber es ist halt eine grundsätzlich andere Arbeitsweise. Und so lange es nicht um systemische Probleme, z.B. einen grundsätzlichen Mangel an einem Flugzeugtyp geht, was ja hier wohl definitiv verneint werden kann, sehe ich persönlich darin auch kein Problem.

So geht aber die ICAO Regelung nicht. Deutschland ist allen intl. Luftfahrtabkommen der ICAO beigetreten, also sind wir hier auch verpflichtet, die dort niedergelegten Vorgaben bei Flugunfalluntersuchungen umzusetzen wie jedes andere Mitgliedsland auch. Transparenz ist "Safety First". Das Lernen aus Erkenntnissen von Flugunfällen ist es ebenfalls. Dass Vorabberichte falsch wären, und durch den Final Report grundsätzlich korrigiert werden mussten, fällt mir nicht ein einziges Beispiel ein.

Das BFU hat ja bereits am Folgetag einen Initial Report veröffentlicht, der nichts beinhaltet ausser: "wir untersuchen den Fall."

Die Politik des NTSB, immer wenn neue gesicherte Erkenntnisse vorliegen, die mit der Öffentlichkeit(die immerhin die Behörde finanziert) zu teilen, halte ich für den wesentlich besseren Ansatz, der Vertrauen schafft.

Gerade bei Incidents wie diesem, der die globale Aviation Community brennend interressiert, zu warten bis alles zuende untersucht ist, ist grundfalsch und zudem regelwidrig.

Bearbeitet 25. September von blackbox

[FKB]

Am 24.9.2026 um 18:28 schrieb Lucky Luke:

Ich gehe in meiner persönlichen Vermutung da auch mit, dass es sich wahrscheinlich nicht um ein größeres Problem handelt. Aber sauber verargumentieren lässt sich das nicht.

Der Vietnam Vorfall war echt knapp davor eine Katastrophe zu sein. Selbst wenn die Ursache nur eine Kleinigkeit war, können die Folgen verheerend sein.

 

Den Faktor Zeit sollte man nicht außer acht lassen. Wenn die schnelle Kommunikation der NTSB oder irgendein YT Video einen Cockpit-Desperado dazu gebracht hat sein Verhalten gerade rechtzeitig nochmal zu überdenken und zu korrigieren, oder einen schüchteren Copiloten ermutigt hat, doch rechtzeitig einen Go-around auszurufen, dann hat sich das schon gelohnt. Wer weiss? Vielleicht wurde dadurch bereits ein Unglück verhindert? Aber das werden wir nie erfahren...

Der Lerneffekt ist sicherlich am größten wenn die Bilder noch frisch im Kopf sind.

[Lucky Luke]

vor 5 Stunden schrieb FKB:

Wenn die schnelle Kommunikation der NTSB oder irgendein YT Video einen Cockpit-Desperado dazu gebracht hat sein Verhalten gerade rechtzeitig nochmal zu überdenken und zu korrigieren, oder einen schüchteren Copiloten ermutigt hat, doch rechtzeitig einen Go-around auszurufen, dann hat sich das schon gelohnt.

Das ist wahrlich ein gewichtiges Argument, hundert Prozent Zustimmung dafür. Ich bin definitiv auch nicht wirklich glücklich damit, wie die BfU normalerweise bei Untersuchungen vorgeht.

[FW200]

Der Zwischenbericht der BFU wurde veröffentlicht.

Der Kapitän betätigte offenbar die Bremse, die Geschwindigkeit erhöhte sich für 18 Sekunden (!) nicht und blieb bei 168 kn (1 kn unter V1), das Abheben erfolgte mit 163 kn, nachdem der Copilot den Schub von 100% auf 101% erhöht hatte, V2 (180 kn) wurde erst nach dem Abheben in 76 ft Höhe erreicht, bei 15 ft fuhren die Vorflügel zur Verhinderung eines Strömungsabrisses automatisch in die größte Stellung aus.

https://www.bfu-web.de/SharedDocs/Downloads/DE/Untersuchungen/2026/26-0757-Ax_Interim.pdf?__blob=publicationFile&v=2

 

Bearbeitet Montag um 11:57 von FW200
Tippfehler

[FKB]

Ergänzend dazu: Die Crew war super erfahren, 4 Piloten davon 3 Captains (in Summe 65000h im Cockpit.). Im Zwischenbericht wird nur erwähnt, dass die Bremsen durch den Pilot (64) betätigt wurden - gibt aber erwartungsgemäß keinen (potentiellen) Grund dafür an. Für einen Zwischenbericht ist das aber völlig in Ordnung. Bin gespannt ob der Abschlussbericht mehr Licht ins Dunkel bringt bzw. bringen kann.

Der PF wurde übrigens durch den 3. Mann im Cockpit abgelöst.

 

Am 15.8.2026 um 23:43 schrieb blackbox:

Ja. Habs auch gerade recherchiert. Demnach sind tatsächlich alle 787 mit EAFR-Datenschreibern und Cockpit Voice Recordern ausgestattet, die jeweils 25 Stunden aufzeichnen.

Leider war dem doch nicht so. Die CVR konnten nur 2h aufzeichnen und der Start war überschrieben. Schade - das wäre für mich der interessanteste Teil gewesen.

Lästermodus: Geschickt eingefädelt mit dem 2. Low Pass...

Bearbeitet Montag um 16:09 von FKB
Ergänzung

[JeZe]

Auf Seite 13-15 sind doch alle Daten vorhanden. Demnach gab es heftige Ruderausschläge verbunden mit einer Betätigung der Bremse quasi den kompletten Startlauf über.

 

Am Anfang des Startlaufs wird das Ruder einmal relativ hart von links nach  rechts bewegt und den Daten nach ist das der Zeitpunkt, wo auch zum ersten mal die rechte Bremse betätigt wird. Dann wird innerhalb kurzer Zeit  das Ruder wieder nach links bewegt, verbunden mit einem betätigen der linken Bremse. Danach werden beide Bremsen gleichzeitig mit zunehmender Kraft bis zum Abheben betätigt, wobei eine korrelation mit den Ruderbewegungen erkennbar bleibt. Ich 

 

Auf Seite 15 sieht man übrigens sehr schön, dass die Maschine anfangs völlig normal beschleunigt und sich dann V1 annähert, ohne diese zu erreichen. D.h. eine Entscheidung für einen Abbruch war wirklich nicht einfach zu treffen. 

 

 

Bearbeitet Dienstag um 06:08 von JeZe

[blackbox]

Ja, immerhin hat die BFU keine 12 Wochen gewartet. Also stand der PIC auf den Bremsen. Wow. Komisch, dass das nicht schonmal vorher auf einer 787 passiert ist. Und trotzdem sind viele Fragen offen.  Ein 120-Min Loop im CVR ist viel zu kurz und ein echtes No-Go, zumal heutige Speichersysteme 24h-Audiofile in guter MP4 Qualität problemlos auf einen Chip bekommen. Dass man sowas in modernen Jets zulässt, ist hinsichtlich der Auswertbarkeit ein Unding. Jetzt wird für immer im Dunkeln bleiben, was im Cockpit in der entscheidenden Phase gesprochen wurde. Bitter. 

Die ICAO-Standards sollten i.d.S. dringend nachgebessert werden. 

Wurde "Vee One" ausgerufen, obwohl man 1 Knoten unterhalb von V1 blieb, oder nicht? Das wäre ja CRM-technisch äusserst interessant gewesen. Der Schlussbericht wird daher kaum entscheidende neue Erkenntnisse liefern können.

[JeZe]

vor 5 Minuten schrieb blackbox:

Ja, immerhin hat die BFU keine 12 Wochen gewartet. Also stand der PIC auf den Bremsen. Wow. Komisch, dass das nicht schonmal vorher auf einer 787 passiert ist. Und trotzdem sind viele Fragen offen.  Ein 120-Min Loop im CVR ist viel zu kurz und ein echtes No-Go, zumal heutige Speichersysteme 24h-Audiofile in guter MP4 Qualität problemlos auf einen Chip bekommen. Dass man sowas in modernen Jets zulässt, ist hinsichtlich der Auswertbarkeit ein Unding. Jetzt wird für immer im Dunkeln bleiben, was im Cockpit in der entscheidenden Phase gesprochen wurde. Bitter. 

Das klingt so als sei die Maschine abgestürzt und der CVR wäre die einzige Quelle, die Licht ins Dunkel bringen könnte.

Hier haben wir ja aber keine Situation, wie bei Air India, sondern es gibt drei Piloten, welche sich nun erklären müssen. Da der FDR harte Fakten liefert, gibt es meines Erachtens auch wenig Raum die wahren Ereignisse im Sinne der Piloten zu modifizieren - der PIC hat auf der Bremse gesagen, egal was gesprochen wurde.  

 

vor 5 Minuten schrieb blackbox:

Die ICAO-Standards sollten i.d.S. dringend nachgebessert werden. 

Wurde "Vee One" ausgerufen, obwohl man 1 Knoten unterhalb von V1 blieb, oder nicht? Das wäre ja CRM-technisch äusserst interessant gewesen. Der Schlussbericht wird daher kaum entscheidende neue Erkenntnisse liefern können.

Die FDR-Daten zeigen meines Erachtens ziemlich eindrücklich, warum sich der Start lange Zeit normal angefühlt haben wird und gleichzeitig, warum es keinen eindeutigen Zeitpunkt zum abbrechen gab. Die Beschleunigung kam  graduell zum erliegen, näherte sich V1 an, erreichte es aber nie. D.h. in dem Moment, wo man etwas bemerkte, konnte man sich aufgrund der Ereignislosigkeit bzgl. der Zuverlässigkeit von V1 schon nicht mehr sicher sein.

Die einzig sinnvolle CRM-Erkenntnis ist daher wohl, dass man beim Startlauf unter keinen Umständen bremsen sollte.

 

[FKB]

vor 5 Stunden schrieb JeZe:

Auf Seite 13-15 sind doch alle Daten vorhanden. 

 

CVR = Cockpit Voice Recorder

 

vor 5 Stunden schrieb JeZe:

Am Anfang des Startlaufs wird das Ruder einmal relativ hart von links nach  rechts bewegt 

Nein umgekehrt: Linkes Ruder ist negativ. Linkes Ruder gedrückt, rechte Bremse betätigt.

 

vor 5 Stunden schrieb JeZe:

Danach werden beide Bremsen gleichzeitig mit zunehmender Kraft bis zum Abheben betätigt, 

Ich interpretiere die Aufzeichnungen als Winkel Bremspedal, wobei 9° wohl Vollausschlag ist. Das bedeutet, dass der Pilot mit beiden Füßen sehr fest auf der Bremse stand, während er die Maschine hochzog.

 

vor 27 Minuten schrieb blackbox:

Der Schlussbericht wird daher kaum entscheidende neue Erkenntnisse liefern können.

Im Zwischenbericht steht überhaupt nichts, ob der Pilot in irgendeiner Weise beeinträchtigt war (Fliegen unter Einfluss, körperliche oder mentale Beinträchtigung). Ich meine es steht nicht darüber drin, was eher nahelegt, dass dem nicht so war. Aber irgendwie kann ich mir bei einem so erfahreren Piloten da sonst keinen Reim drauf machen.

[JeZe]

vor 5 Minuten schrieb FKB:

CVR = Cockpit Voice Recorder

Schon klar, aber der FDR hat eindeutig den Beweis geliefert. Ich gehe nicht davon aus, dass der PIC auf dem CVR sagt "Achtung, ich bremse jetzt". Ich gehe eher davon aus, dass der sich bis zum Ende  gar nicht bewusst war, was wirklich passiert ist, selbst wenn er der Auslöser war. 

Bearbeitet Dienstag um 10:08 von JeZe

[FKB]

vor 22 Minuten schrieb JeZe:

Hier haben wir ja aber keine Situation, wie bei Air India, sondern es gibt drei Piloten, welche sich nun erklären müssen. 

Bei a.net schreibt ein wohl gut informiertes Mitglied, dass die 3 Piloten wohl zum Elite Zirkel von Vietnam Airlines gehörten und zum ausgewählten Kreis gehörten, die auch das Staatsoberhaupt von Vietnam durch die Gegend karrten. Bei den Logbüchern der 3 klingt das auch durchaus plausibel. Da liegt es ziemlich nahe, dass die 3 sich gut kannten.

Der Kommandant des Fluges saß ja auf dem Jumpseat, und von meiner Warte aus hat der alles richtig gemacht. Er hat das Kommando in der Luft übernommen, hat den PF aus dem Verkehr gezogen und hat die beschädigte Maschine sicher gelandet. Die Rolle des Copiloten kann ich ohne Mitschnitt nicht bewerten, aber einen Fehler sehe ich nicht zwingend. Einzig der Pilot wird wohl nie wieder eine Verkehrsmaschine fliegen - alleine schon wegen des Alters wären das eh nur noch wenige Monate gewesen - wenn überhaupt.

Von daher: Interview mit Vorsicht genießen.

[AeroSpott]

Mir gehen zwei Dinge durch den Kopf:

• Hätte man nicht eine Takeoff Configuration Warning bekommen müssen, wenn jemand in der Situation auf der Bremse steht?
• Bei der Beschreibung der Situation muss ich an den Jak42 Absturz mit der Eishockey Mannschaft denken, wo ein Pilot unbemerkt auf der Bremse gestanden hat

[blackbox]

vor 3 Stunden schrieb JeZe:

Das klingt so als sei die Maschine abgestürzt und der CVR wäre die einzige Quelle, die Licht ins Dunkel bringen könnte.

Hier haben wir ja aber keine Situation, wie bei Air India, sondern es gibt drei Piloten, welche sich nun erklären müssen. Da der FDR harte Fakten liefert, gibt es meines Erachtens auch wenig Raum die wahren Ereignisse im Sinne der Piloten zu modifizieren - der PIC hat auf der Bremse gesagen, egal was gesprochen wurde.  
 

Da bin ich völlig anderer Auffassung. Es gibt gute Gründe warum Cockpit Voice Rekorder eingebaut sind. Die Bedienung der Bremsen liefert der DFDR zweifelsfrei. Darum ging es auch nicht. Die Frage ist doch eher "Warum?", mit dem Hintergrund zukünftig daraus zu lernen. Wie wurde auf das Ausbleiben des "Vee1"-Calls reagiert. Wie lief die Kommunikation zwischen PF und PNF und evtl. dem Observer ab. War die Crew durch irgendetwas abgelenkt, etc? Genau hierfür wäre eine Nachvollziehbarkeit der Abläufe, die nicht in Zahlen und Messwerten abzulesen sind, wichtig gewesen. Jetzt muss man sich auf die Subjektivität der Befragungen der Piloten verlassen, die natürlich nicht 100% frei von beruflichen Erwägungen sind. Dass man nicht während des Startvorgangs auf den Pedalen stehen sollte, ist doch eine Binse. Klingt wie Unfallberichte aus den 1950ern, a la "Das Flugzeug flog gegen den Berg aufgrund einer zu geringen Flughöhe."
Kein Pilot der Welt - noch dazu einer mit mehreren Tausend Std. Erfahrung - steht bewusst in den Bremsen beim Start.  Es wäre daher mal interessant gewesen, wie die FDR-Readouts der letzten 10-20 Starts mit diesem Kapitän aussehen. Evtl ist da ein Muster zu erkennen aus dem man hätte lernen können, um zukünftige Wiederholungen durch modifiziertes Training vorzubeugen. Leider wird man dieser Daten nicht mehr habhaft. Das war mein Punkt. 

vor 29 Minuten schrieb AeroSpott:

Mir gehen zwei Dinge durch den Kopf:

• Hätte man nicht eine Takeoff Configuration Warning bekommen müssen, wenn jemand in der Situation auf der Bremse steht?
• Bei der Beschreibung der Situation muss ich an den Jak42 Absturz mit der Eishockey Mannschaft denken, wo ein Pilot unbemerkt auf der Bremse gestanden hat

Guter Vergleich. Damals war es die Transition von Yak-40 auf Yak-42. Die Pedalfunktionsweisen waren unterschiedlich. Trotz Training schlichen sich beim Piloten alte Verhaltenmuster wieder ein, die dann zu einem schweren Unglück führten. 

Mich wundert auch, dass ein so hochtechnisierter Flugapparat wie eine 787-9 keinen Hinweis hinsichtlich der "Take-off Config" gibt, wenn man bemerkt, dass trotz Startschub die Bremsen aktiviert wurden. Viele Fragen sind halt noch offen.

vor 3 Stunden schrieb JeZe:

Schon klar, aber der FDR hat eindeutig den Beweis geliefert. Ich gehe nicht davon aus, dass der PIC auf dem CVR sagt "Achtung, ich bremse jetzt". Ich gehe eher davon aus, dass der sich bis zum Ende  gar nicht bewusst war, was wirklich passiert ist, selbst wenn er der Auslöser war. 

Das impliziert der Startablauf zu 100%. Umsomehr wundere ich mich, dass es keine "Config"-Warnung vonseiten der Maschine gab. 

[JeZe]

vor 45 Minuten schrieb blackbox:

Da bin ich völlig anderer Auffassung. Es gibt gute Gründe warum Cockpit Voice Rekorder eingebaut sind. Die Bedienung der Bremsen liefert der DFDR zweifelsfrei. Darum ging es auch nicht.

 

Was meinst Du mit "darum ging es auch nicht"? 

 

Bis gestern war doch theroretisch völlig unklar, ob ein technischer Defekt die Ursache war - im schlimmsten Fall sogar ein potentielles Problem mit der 787 - oder menschliches Versagen. Das ist nun durch den FDR zu 100% aufgeklärt.

 

Natürlich wäre es besser, wenn man auch noch Aufnahmen vom CVR hätte, aber das ist wirklich nur für's CRM interessant und da ist Vietnam Airlines ja ohnehin kein Maßstab für andere.

 

vor 45 Minuten schrieb blackbox:

Wie wurde auf das Ausbleiben des "Vee1"-Calls reagiert. Wie lief die Kommunikation zwischen PF und PNF und evtl. dem Observer ab. War die Crew durch irgendetwas abgelenkt, etc? Genau hierfür wäre eine Nachvollziehbarkeit der Abläufe, die nicht in Zahlen und Messwerten abzulesen sind, wichtig gewesen.

 

Aber wurde abgesehen vom Bremsen überhaupt irgendwas eindeutig falsch gemacht? Die Geschwindigkeit näherte sich ähnlich einer logarithmischen Kurve V1 an - und wenn man sich die Daten genauer anschaut, dann ist es auch so, dass nur die Airspeed im üblichen Rahmen hoch und runter ging, die Groundspeed hingegen ist kontinuierlich gestiegen, wenn auch sehr langsam um V1 herum. D.h. unauffälliger kann fehlende Beschleunigung wirklich nicht daherkommen. CRM wäre ja aber nur interessant, wenn irgendwo eine eindeutig falsche Entscheidung getroffen worden wäre. 

Bearbeitet Dienstag um 14:14 von JeZe

[abdul099]

vor 17 Minuten schrieb JeZe:

CRM wäre ja aber nur interessant, wenn irgendwo eine eindeutig falsche Entscheidung getroffen worden wäre. 

Genau das wissen wir aber nicht, weswegen der CVR so interessant wäre. Also so Sachen wie ist jemand aufgefallen, dass was nicht stimmt und der andere hat das beiseite gebügelt? Oder ist niemand was aufgefallen? Wie war das Verhältnis der Besatzungsmitglieder untereinander, wie sind sie miteinander umgegangen? Hat der PF einen Krampf im Hintern bekommen oder ne Spinne hat sich vom Overhead Panel abgeseilt?

 

Dass CRM nur dann interessant wäre, wenn eine "eindeutig falsche Entscheidung" getroffen worden wäre, sehe ich definitiv nicht.

[JeZe]

vor 2 Stunden schrieb abdul099:

Genau das wissen wir aber nicht, weswegen der CVR so interessant wäre.

Wir haben die objektiven Daten. Wenn wir anhand derer nicht klar sagen können, ob die Entscheidung nicht abzubrechen richtig oder falsch war, konnte die Crew es auch nicht.

Einfach mal auf Seite 15 des Berichts gehen und sich überlegen, wann genau die mangelnde Beschleunigung zu erkennen gewesen sein müsste dann zusätzlich bis wann V1 gültig war.

 

Erst wenn man das benennen kann, kann man eine Erwartungshaltung an die Crew formulieren und dann überprüfen ob ein besseres CRM zu einer besseren Entscheidung geführt hätte.

 

Wie die Crew gehandelt hat, ist natürlich auch darüber hinaus interessant, beantwortet dann aber eben nicht mehr die Frage, wie dieser Zwischenfall hätte sicher verhindert werden können.

 

[AeroSpott]

vor 5 Stunden schrieb blackbox:

Mich wundert auch, dass ein so hochtechnisierter Flugapparat wie eine 787-9 keinen Hinweis hinsichtlich der "Take-off Config" gibt, wenn man bemerkt, dass trotz Startschub die Bremsen aktiviert wurden.

 

Andererseits, man hat es in den letzten Jahren mehrfach gesehen, wundert mich, auch wenn es hart klingt, bei Boeing halt gar nichts mehr.

[blackbox]

Am 29.9.2026 um 16:12 schrieb JeZe:

 

und da ist Vietnam Airlines ja ohnehin kein Maßstab für andere.

 

Das hätte ich gerne mal anhand von "objektiven Daten" begründet.

[blackbox]

Am 29.9.2026 um 16:12 schrieb JeZe:

Aber wurde abgesehen vom Bremsen überhaupt irgendwas eindeutig falsch gemacht? 

Interessante Frage, wenn man bedenkt, dass 287 Menschen äusserst knapp an einem Disaster vorbeigeschlittert sind. Du verlässt meines Erachtens nach die viel zu sehr auf die messbaren Flugparameter. Hier spielt aber mehr hinein als reine Ingenieursdenke. Es waren drei Piloten im Cockpit, die allesamt Hunderte Starts mit einer 787 absolviert hatten. Dass bei dieser versammelten Erfahrung keinem auffiel, dass sich der Take-off Run so endlos lange hinzog ist eher unwahrscheinlich. Auch sehr unwahrscheinlich ist, dass der PNF die ausbleibende Geschwindigkeitszunahme knapp unterhalb der V1-Marke nicht kommunizierte. Bei dieser Erfahrung hat man in der Regel ein Gefühl, wenn irgendwas im gewohnten Ablauf nicht stimmt. Die kaum spürbare manuelle Schuberhöhung von 100% auf "Firewall" 101% N1, bei gleichzeitigem Überfahren des Pistenendes und dem Einleiten einer forcierten Rotation, ist die einzige nachweisbare Reaktion der Piloten gewesen, weil man eben keinen CVR hatte, um zu rekonstruieren, was wirklich im Cockpit vor sich ging (Ablenkung, Intoxikation, etc..) Denkbar wäre, der PNF ruft "Abort" aus, der PF antwortet aber "Continue" und macht weiter. Oder beide sagen gar nichts. Beides wäre schlimm. Das sind sehr entscheidende Hergänge, die in ursächlichem Zusammenhang mit diesem Zwischenfall stehen. Im Cockpit wurde viel zu lange die Abnormalität der Beschleunigung ignoriert. Auch wenn dieses Szenario in keiner Pilotenschulung der Welt vorkommt, muss man die Awareness aller drei Crewmitglieder kritisch hinterfragen. 

[JeZe]

vor 1 Minute schrieb blackbox:

Du verlässt meines Erachtens nach die viel zu sehr auf die messbaren Flugparameter. Hier spielt aber mehr hinein als reine Ingenieursdenke. Es waren drei Piloten im Cockpit, die allesamt Hunderte Starts mit einer 787 absolviert hatten. Dass bei dieser versammelten Erfahrung keinem auffiel, dass sich der Take-off Run so endlos lange hinzog ist eher unwahrscheinlich.

Aber genau dafür liefern die Parameter meines Erachtens zumindest einen Erklärungsansatz.

Die Beschleunigung verlief bei einer V1 von 168kts bis ca. 145kts völlig normal - d.h. man war schon weit im Highspeed Regime, wo auch unter V1 nur bei schwerwiegenden Problemen abgebrochen wird. Dann folgten 12 Sekunden, wo sich die Geschwindigkeit ohne besonderes Ereignis logarithmisch immer weiter abschwächte. Am Anfang der Abschwächung wird die nachlassende Beschleunigung kaum bemerkbar gewesen sein, als die Airspeed immer langsamer Richtung V1 ging ev schon, aber zu dem Zeitpunkt stimmte V1 ja schon nicht mehr, weswegen sie als Entscheidungskriterium wertlos war: die Crew war in einem Dilemma. 

 

vor 1 Minute schrieb blackbox:

 

Auch sehr unwahrscheinlich ist, dass der PNF die ausbleibende Geschwindigkeitszunahme knapp unterhalb der V1-Marke nicht kommunizierte. Bei dieser Erfahrung hat man in der Regel ein Gefühl, wenn irgendwas im gewohnten Ablauf nicht stimmt. 

Ja, aber es ist wichtig anzuerkennen, dass V1 in dem Fall nicht mehr die sichere Abbruchgeschwindigkeit war. Die Maschine hat erst nach dem Abheben V1 erreicht - das bedeutet ja nicht, dass sie den Start bis dahin hätte abbrechen können.

 

vor 27 Minuten schrieb blackbox:

Das hätte ich gerne mal anhand von "objektiven Daten" begründet.

Ev. war das etwas unglücklich ausgedrückt. Ich meine schlicht,  es erscheint unwahrscheinlich, dass aus diesem speziellen Fall irgendeine Erkenntnis erwächst, die auf das CRM der Luftfahrt allgemein großen Einfluss hätte. 

[blackbox]

vor 7 Stunden schrieb JeZe:

Aber genau dafür liefern die Parameter meines Erachtens zumindest einen Erklärungsansatz.

Die Beschleunigung verlief bei einer V1 von 168kts bis ca. 145kts völlig normal - d.h. man war schon weit im Highspeed Regime, wo auch unter V1 nur bei schwerwiegenden Problemen abgebrochen wird. Dann folgten 12 Sekunden, wo sich die Geschwindigkeit ohne besonderes Ereignis logarithmisch immer weiter abschwächte. Am Anfang der Abschwächung wird die nachlassende Beschleunigung kaum bemerkbar gewesen sein, als die Airspeed immer langsamer Richtung V1 ging ev schon, aber zu dem Zeitpunkt stimmte V1 ja schon nicht mehr, weswegen sie als Entscheidungskriterium wertlos war: die Crew war in einem Dilemma. 

 

Die reinen Parameter liefern gar nichts, was das "Warum" erklären würde. Der PIC stand mit allmählich zunehmender Kraft auf den Bremsenpedalen, dessen Wirkungsweise er in seiner Muscle Memory seit Jahren auf dem EffEff abgespeichert haben dürfte. Dass der Kraftübergang aus den Beinen (linkes und rechtes Ruder) auf die Fussballen(Wheel Brakes) vom PIC unbemerkt blieb, muss dringend geklärt werden. Lag evtl ein Bewegungsmuster vor, dass sich auch bei früheren Flügen gezeigt hat? Aber evtl sind ja doch noch wertvolle Audio-Dokumente in den letzten 120 min vorhanden in denen im Cockpit zB während des Holdings über den verkorksten Startlauf diskutiert wurde. Wir werden es irgendwann hoffentlich erfahren.

 

vor 7 Stunden schrieb JeZe:

Ev. war das etwas unglücklich ausgedrückt. Ich meine schlicht,  es erscheint unwahrscheinlich, dass aus diesem speziellen Fall irgendeine Erkenntnis erwächst, die auf das CRM der Luftfahrt allgemein großen Einfluss hätte. 

Deine Aussage bezog sich explizit auf Vietnam Airlines, die angeblich kein Massstab für andere beim Thema CRM sei.

[JeZe]

vor 3 Stunden schrieb blackbox:

 

Die reinen Parameter liefern gar nichts, was das "Warum" erklären würde. Der PIC stand mit allmählich zunehmender Kraft auf den Bremsenpedalen, dessen Wirkungsweise er in seiner Muscle Memory seit Jahren auf dem EffEff abgespeichert haben dürfte. Dass der Kraftübergang aus den Beinen (linkes und rechtes Ruder) auf die Fussballen(Wheel Brakes) vom PIC unbemerkt blieb, muss dringend geklärt werden. Lag evtl ein Bewegungsmuster vor, dass sich auch bei früheren Flügen gezeigt hat? Aber evtl sind ja doch noch wertvolle Audio-Dokumente in den letzten 120 min vorhanden in denen im Cockpit zB während des Holdings über den verkorksten Startlauf diskutiert wurde. Wir werden es irgendwann hoffentlich erfahren.

Wir reden über zwei verschiedene Dinge: vorher hattest Du impliziert, dass es um die Frage geht, warum der Start nicht abgebrochen wurde. Nur auf den Aspekt bezog sich meine Antwort. 

 

Ich bin voll bei Dir, dass die zentrale Frage die ist, warum gebremst wurde. Exakt *das* muss geklärt werden. Nur wüsste ich nicht, was man auf dem CVR hören müsste, damit man in der Frage weiter kommt. Ev. kannst Du mir da ja eine Idee geben?

 

 

vor 3 Stunden schrieb blackbox:

Deine Aussage bezog sich explizit auf Vietnam Airlines, die angeblich kein Massstab für andere beim Thema CRM sei.

Deswegen habe ich ja geschrieben, dass es schlecht formuliert war. 

[blackbox]

vor 2 Stunden schrieb JeZe:

Ich bin voll bei Dir, dass die zentrale Frage die ist, warum gebremst wurde. Exakt *das* muss geklärt werden. Nur wüsste ich nicht, was man auf dem CVR hören müsste, damit man in der Frage weiter kommt. Ev. kannst Du mir da ja eine Idee geben?

 

Dann ist ja gut. Es waren bei vielen Unfallanalysen der Vergangenheit - bei denen die Piloten nicht mehr befragt werden konnten - die CVR-Readouts, die das Mindset und damit etwaige Beweggründe der Piloten in einer mehr und mehr abnormalen Situation nachvollziehbar gemacht haben. Ebenso Klickgeräusche von Schaltern und akustische Warnungen. Voraussetzung ist natürlich, dass irgendjemand den Mund aufgemacht hat. Ich könnte wetten, dass die Crew den Start während der Holdings untereinander verbal analysiert hat und daraus auch ein Hinweis hervorgeht, warum der PIC die Pedale bedient hat.