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monsterl

[19MAR16] Flydubai 737-800 (A6-FDN) Crash in Rostov

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Vor allem kann sich die Sache dann in die Länge ziehen, wenn man (wie bei Unfalluntersuchungen üblich und notwendig) ergebnisneutral an die Sache herangeht und nicht aufhört zu untersuchen, wenn man meint, genug Argumente für die eigene, vorgefasste Meinung beisammenzuhaben, sondern dann, wenn wirklich alle Zweifel bezüglich des Hergangs und der Einflussfaktoren ausgeräumt sind. Bei der Analyse von Cockpitmitschnitten werden übrigens auch andere Unterscheidungsmerkmale wie z.B. Dialekte für die korrekte Zuordnung herangezogen und Nebengeräusche können digital fast vollständig herausgefiltert werden, aber auch das dauert eben.

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Man soll sogar in der Lage sein festzustellen, welcher Schalter umgelegt wurde, mit aufwändigen Verfahren soll man die Lokalität des Schalters bestimmen können...

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On Apr 5th 2016 Russia's Ministry of Transport reported that on first approach to runway 22 the aircraft went around, the crew reported a wind shear on final approach, climbed to FL050 then FL080 and entered a hold to wait for improvement of weather. The crew subsequently requested and was cleared to FL150 in the hold. When air traffic control provided information that the visibility was 5000 meters, cloud ceiling at 630 meters/2000 feet, winds from 230 degrees at 13m/s gusting 18m/s (25 knots gusting 35 knots), no wind shear, the crew requested another approach clearance. On final approach at about 220 meters/720 feet the crew went around again and climbed, at 900 meters/3000 feet the stabilizer moved nose down causing the aircraft to stop climbing at about 1000 meters/3330 feet and entering a descent. The aircraft impacted ground about 120 meters from the runway threshold. Preliminary examination results of flight data and cockpit voice recorder do not reveal any evidence of a technical malfunction of engines or aircraft systems or any evidence of an explosion. The investigation is focussing on how the pitch control system works and crew actions during the go around. The captain (ATPL, 5,965 hours total, 2,597 hours on type) was certified for CATIIIa approaches.

 

 

http://avherald.com/h?article=495997e2&opt=0

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...went around again and climbed, at 900 meters/3000 feet the stabilizer moved nose down causing the aircraft to stop climbing at about 1000 meters/3330 feet and entering a descent. The aircraft impacted ground about 120 meters from the runway threshold.

Also: Kein Stall, der Verdacht auf einen schlecht ausgeführten Go-Around erhärtet sich deutlich.

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Hmm, meinst Du wirklich, dass man einen Stall ausschließen kann? Ich glaube, dass man das aus den spärlichen Infos heraus nach wie vor als Möglichkeit in Betracht ziehen muß. Es muß wohl brutal und plötzlich nach unten gegangen sein, wenn der Aufprall nur 120 m von der Bahn entfernt erfolgte. Dann auch noch aus 1000 m Höhe, was eigentlich noch ein Abfangen durch die Crew zumindest möglich machen sollte. Vielleicht ein Downburst? Mal sehen, was der Steit im Cockpit für eine Rolle spielt.

 

Es kann sein, dass wir noch monatelang im Ungewissen sein werden, bis erste belastbare Untersuchungsergebnisse bekannt werden.

Edited by Windyfan

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Es gab vorher schon keinen einzigen Hinweis auf einen Stall, und die neuen Erkenntnisse widersprechen dem Szenario.

 

Man kann die Aussagen des MAK ziemlich deutlich dahingehend interpretieren, dass der Upset (wie heißt das auf deutsch? Unzulässige Fluglage oder so?) Resultat einer Fehltrimmung war. Die hat dem Flugzeug so viel Energie zugeführt, dass es bis zum Aufprall kaum Zeit für eine Bereinigung der Situation gab.

 

Dass das Flugzeug letztendlich auf der Bahn aufprallte, auf der es eigentlich landen sollte, liegt daran, dass der Anflug sehr früh und weit entfernt vom Flughafen abgebrochen wurde.

 

Dass es einen Streit im Cockpit gegeben haben soll, war ja Teil der Informationen, die das MAK für nicht aus dem eigenen Haus stammend erklärt hat und weder bestätigen noch verneinen wollte.

Edited by Coronado

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Hmm, meinst Du wirklich, dass man einen Stall ausschließen kann? Ich glaube, dass man das aus den spärlichen Infos heraus nach wie vor als Möglichkeit in Betracht ziehen muß. Es muß wohl brutal und plötzlich nach unten gegangen sein, wenn der Aufprall nur 120 m von der Bahn entfernt erfolgte. Dann auch noch aus 1000 m Höhe, was eigentlich noch ein Abfangen durch die Crew zumindest möglich machen sollte. Vielleicht ein Downburst? Mal sehen, was der Steit im Cockpit für eine Rolle spielt.

 

Es kann sein, dass wir noch monatelang im Ungewissen sein werden, bis erste belastbare Untersuchungsergebnisse bekannt werden.

Was ist ein Downburst???

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Was ist ein Downburst???

 

Eine schnell abwärts strömende Luftmassensäule, die beim Auftreffen auf den Boden in alle Richtungen "auseinanderfliesst" (ähnlich einem senkrecht nach unten gehaltenen Wasserschlauch). Das tückische dabei ist, dass während des Durchfliegens im Zweifelsfall innerhalb von wenigen Zehntelsekunden ein starker Gegen- in ebensostarken Rückenwind umschlagen kann.

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Eine schnell abwärts strömende Luftmassensäule, die beim Auftreffen auf den Boden in alle Richtungen "auseinanderfliesst" (ähnlich einem senkrecht nach unten gehaltenen Wasserschlauch). Das tückische dabei ist, dass während des Durchfliegens im Zweifelsfall innerhalb von wenigen Zehntelsekunden ein starker Gegen- in ebensostarken Rückenwind umschlagen kann.

Danke

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On Apr 8th 2016 the MAK reported, that the actual weather conditions were as forecast and reported by the weather systems, all weather instruments were working normally. According to flight data recorder the first approach was performed in manual control in adverse weather conditions with winds from 230 degrees at 13m/s gusting 18m/s (25 knots gusting 35 knots), light rain, mist and light to moderate windshear. At an altitude of 340 meters/1100 feet the crew initated a go around due to a sudden change of direction and strength of wind and entered a hold to wait for improvement of weather conditions. The second approach was also flown in manual control, at a height of 220 meters/720 feet about 4km/2.2nm from the runway threshold the crew initiated a go around again selecting TOGA on the engines. At an altitude of 900 meters/2950 feet there were simultaneous actions, the crew returned the flight controls to neutral and the pitch trim moved 5 degrees nose down causing a rapid nose down movement of the aircraft resulting in -1G of vertical acceleration. The subsequent crew actions did not permit to pull the aircraft out of the resulting nose dive, the aircraft impacted ground at a speed of about 600kph/325 knots with the nose more than 50 degrees below the horizont. The MAK has completed on site work and selection of debris/units for examination of the performance of the longitudinal control system (pitch control). The MAK is further looking into the performance of the flight crew and training of the flight crew, according to documentation forwarded by UAE's GCAA the pilots were properly trained, had sufficient experience and were in possession of all needed certificates. The MAK is still in the process of analysing, transcribing and translating the onboard cockpit voice recorder.

http://avherald.com/h?article=495997e2&opt=0

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Hmmm. Unersichtlich ist daraus, ob die Autothrottle an war, auch wenn sie es wahrscheinlich nicht war und auch nicht an gewesen sein sollte. Ist auch nicht so entscheidend, wichtiger ist der Hinweis auf Steuerung von Hand, was sehr wahrscheinlich bedeutet hat, dass man dem Flight Director auf dem HUD hinterherflog. Wenn ich das richtig verstanden habe, wurde die Trimmung vom vorherigen Wert um 5° verringert. Das ist ziemlich viel. Und auch sehr interessant: Dafür muss man 10 Sekunden lang auf den Knopf drücken. Das ist auch ziemlich viel! Wer so lange den Finger auf dem Knopf hat, muss eigentlich wissen, dass er damit die Konfiguration des Flugzeugs stark verändert...

 

Aber: Man hätte nach der vorherigen Veröffentlichung noch spekulieren können, ob diese Trimmlage Resultat eines Defekts war oder sich in einem Zusammenspiel von Autopilot und Handbedienung ergeben hat. Fakt ist jetzt, es war kein Autopilot im Spiel, also bleiben nur noch die Möglichkeiten Trimmung von Hand verstellt, oder ein Fehler im Trimmsystem, ein unkommandierter Trim Runaway. Letzteres ist in einem allgemeinen Fall schon sehr unwahrscheinlich, aber ein Unfall ist das ja auch. Extrem unwahrscheinlich ist aber, dass so ein Fehler gerade in einer Situation erfolgt, in der man definitiv auch erwarten würde, dass Crew oder Autopilot trimmen. Außerdem wurde nicht intuitiv am Höhenruder gezogen, um die Nase daran zu hindern, abzusinken. Damit scheidet eine Fehlfunktion der Trimmung faktisch aus. Interessant wäre zu wissen, von wo aus das Höhenruder auf Neutralstellung zurückkehrte, ich vermute mal, dass es vorher mehr oder weniger stark gedrückt wurde...

 

Das Bild ist inzwischen sehr deutlich. Noch nicht endgültig, aber sehr wahrscheinlich kennen wir jetzt die Ursache. Abzuwarten bleibt, ob geklärt werden kann, was diese fatale Fehleinschätzung/Überreaktion/(versehentliche?) Fehlbedienung ausgelöst haben könnte.  :(

Edited by Coronado

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Ich glaube auch nicht, dass sie das getan haben. Da sind die Auskünfte des MAK etwas spärlich, aber es dürfte beim ersten Versuch genauso gelaufen sein, Autopilot aus, TO/GA Knopf, und weg. Das ist auch das Standardverfahren bei flydubai. Ich vermute, dass der Unterschied war, dass das Flugzeug anders reagiert hat, als beim ersten Versuch, wodurch sich ein (gefühlter?) Handlungsbedarf (Trimmung) ergeben hat, der beim ersten Versuch nicht (in diesem Maße?) da war. Das kann allein durch die gerade aktuelle Trimmung beim Einleiten des 2. GA und das niedrigere Gewicht passiert sein.

Durchstarten ist (gewissermaßen überraschenderweise, weil es ja eigentlich ein Verfahren zur Gefahrvermeidung ist) gerade bei den modernen, kräftig motorisierten Flugzeugen gar nicht so trivial, weil diese Flugzeuge dabei in sehr kurzer Zeit von einer Konfiguration (Landen) in eine ganz andere (Starten) wechseln. Und wer ordentlich Gas gibt, muss ordentlich steigen, damit die Geschwindigkeit nicht überschießt, muss dann aber auch aufpassen, dass deswegen die Höhe nicht überschießt etc. pp., während er durch unpassende Trimmung evtl. nur begrenzte Pitchkontrolle hat. Es passiert einfach sehr viel gleichzeitig.

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du hast schon recht dass zweimal jährlich im Simulator geprüft wird ob alle Verfahren niet- und nagelfest sitzen. aber solche Sessions beginnen in der Regel damit dass man von einem restriktiven Airport startet mit einem schweren Flieger und damit die vier Stunden in der Luft verbringt. Dass man mal einen einfachen Go Around mit fast leeren Flieger mit wenig Sprit in den Flügeln fliegt kommt eher selten vor, weil man ja annimmt dass es ein Standard Maneuver ist das tagtäglich überall auf der Welt ohne Komplikationen geflogen wird.

 

ich bin mir sicher dass in Kürze ein Bulletin von Boeing erscheinen wird "normale" Go Arounds wieder verstärkt ins Programm zu nehmen und speziell darauf zu achten TO/GA nur einmal zu drücken und nur wenn wirklich der volle Schub benötigt wird zweimal zu drücken (Windshear, Terrain, Obstacle, etc.)

den Pitch-Up Moment der Triebwerken (unter und vor dem Schwerpunkt gelegen) darf man bei einem leichten Flieger mit optimal weit hinten liegenden Schwerpunkt auf keinen Fall unterschätzen.

das Stall Recovery Maneuver besagt auch u.u. den Schub zu verringern um den Anstellwinkel verringern zu können.

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Was meinst Du, haben die Piloten aktiv manuell (nose down) getrimmt bei FL 30 (wegen der "Rakete" unterm Sitz)?

Anscheinend geht das physikalisch gar nicht anders - dann ist es aber eigentlich Standard Operation?

 

Ich denke nicht, dass es ein Stall war bei FL 30, bis dahin scheint alles ja "normal" gelaufen zu sein? (Es sei denn vielleicht, es gab plötzlich Rückenwind?)

 

Gibt es beim manuellen Trimmen des Leitwerks irgendwelche Protections, oder ist das dann zu 100% "Direct Law" oder wie man es bei der 737 nennt?

Edited by HPT

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@coronado

 

Sehr interessant Deine Ausführungen - leider kann ich mangels Wissen nicht allem folgen, wie ist das in der 737(800) - überläßt man die Trimmung da nicht einer Automatik?

 

Ich war mal vor 9/11 bei einer Landung im Cockpit beim Anflug auf FRA - hatte den Eindruck, dass das eine Automatik macht? Das übrigens krass der Unterschied von der Arbeitsbelastung her, weil ich ein paar Stunden vorher bei der Landung auf CDG im Cockpit einer A320 war.

Edited by Windyfan

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krass der Unterschied von der Arbeitsbelastung her, weil ich ein paar Stunden vorher bei der Landung auf CDG im Cockpit einer A320 war.

 

Man darf die nach aussen sichtbare Arbeitsbelastung nicht mit der tatsächlichen verwechseln: das was im Kopf des fliegenden Piloten abgeht (um die "situational awareness" und den Überblick was der Autopilot gerade macht zu behalten) zählt genauso dazu wie die Knöpfchen, die er drückt.

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@Windyfan:

 

Du meinst den Unterschied in der Arbeitsbelastung zwischen 737 und A320?

 

Das, was du wahrscheinlich meinst und allgemein unter Autotrim verstanden wird, hat die 737 nicht. Autotrim bedeutet z.B., dass das Flugzeug beim Kurvenflug nachtrimmt usw., wobei es dabei entsprechend der unterschiedlichen Steuerungsphilosophie bei Airbus (seit A320) und Boeing (777, 787) auch noch Unterschiede gibt.

 

Bei der 737 kann entweder von Hand an den Trimmrädern oder elektrisch getrimmt werden: Entweder durch Knopfdruck am Steuerhorn oder durch den Autopiloten. Letzterer trimmt aber nur, wenn er an ist, was er bei diesem Unfall zum fraglichen Zeitpunkt nicht war.

 

Deswegen gilt bei der 737 grundsätzlich: Autopilot aus -> Trimmung durch den Piloten. Es gibt aber eine Ausnahme, das Speed Trim System. Wenn das Flugzeug von der getrimmten Geschwindigkeit abweicht (z.B. Geschwindigkeit sinkt), trimmt es in die Richtung, in der diese Geschwindigkeit wieder erreicht wird (hier: Nase runter, Flugzeug beschleunigt). Der Zweck davon ist, die Steuerkräfte für den Piloten in die für die Trimmung falsche Richtung (hier nach hinten) zu erhöhen. Nimmt in diesem Beispiel als Reaktion auf die höheren Steuerkräfte der Pilot wieder etwas Zugkraft weg, und beschleunigt wieder auf die getrimmte Geschwindigkeit, stellt das System die Trimmung wieder auf den Ausgangswert. Speed Trim ist aber nur unter bestimmten Voraussetzungen aktiv, u.a. bis 10 Sekunden nach Takeoff, und es wird abgeschaltet, sobald ein Pilot trimmt. Außerdem ist es nicht dazu da, die Fluglage zu verändern, sondern es soll dem Piloten dabei helfen, die Fluglage stabil zu halten. Also sollte nach jetzigem Kenntnisstand Speed Trim hier keine Rolle gespielt haben.

Edited by Coronado

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The Russian Interstate Aviation Committee published an interim report, detailing the progress of their investigation into the cause of the fatal accident involving the flydubai Boeing 737-800 at Rostov Airport on March 19.

The aircraft operated on flight FZ981 from Dubai to Rostov. The flight to Rostov was unevenful. At 22:42 UTC (01:42 local time) in the course of the initial approach at a height of 340 meters (1115 feet), the flight received a windshear alert. The flight crew decided to go around and then continued to a holding pattern waiting for improved weather conditions.
The flight left the holding pattern at 00:28 UTC (03:28 LT) and descended towards Rostov for another attempted approach to runway 22.
As the crew were proceeding with another manual approach, they decided to go around again at a height of 220 meters (721 feet), 4,5 km before the runway. They initiated a climb with a vertical speed of up to 20 m/s (3937 ft/min) and setting the engines to maximum takeoff/go-around (TOGA) thrust.
One of the probable causes of the go-around decision could have been the 20-knot increase of indicated speed to as much as 176 knots within 3 seconds, which might have been an indication of a windshear.
In the course of the go-around the crew set the flaps to 15° and retracted the landing gear. At the height of 1900 ft (approx. 600 m) after reaching the pitch angle of 18° the pilot flying pushed on the control column, which led to a decrease in vertical acceleration of up to 0.5, increase in forward speed and, consequently, automatic retraction of flaps from 15° to 10° at a speed of over 200 knots.
The short-term decrease in engine thrust within 3 seconds resulted in decreasing speed and flaps extension to 15°, although the following crew inputs to regain maximum takeoff/go-around thrust led to speed increase and reiterated automatic flaps retraction to 10°. The flaps remained in the latter configuration until the impact.
The pilot flying, by pulling up the control column, continued climbing with a vertical speed of as much as 16 m/s (3150 ft/m).
At a height of 900 m there was a simultaneous control column nose down input and stabilizer nose down deflection from -2,5 deg (6,5 units) to +2,5 deg (1,5 units). The FDR recorded a nose down stabilizer input from the stabilizer trim switch of the control wheel lasting 12 seconds, while the CVR record contains a specific noise of rotation of the trim wheels located on both sides of the central pedestal. As a result the aircraft, having climbed to about 1000 m, turned into descent with a negative vertical acceleration of -1g. The following crew recovery actions did not allow to avoid an impact with the ground.
The aircraft hit the runway about 120 m from the threshold with a speed of over 600 km/h and over 50 degrees nose down pitch.

IAC recommends among others to give pilots additional training on elements of go-arounds in various conditions, in manual control mode with two engines operative from various heights and with insignificant flight weights.

 

http://news.aviation-safety.net/2016/04/20/russian-interim-report-details-last-moments-of-flydubai-boeing-737-crash-at-rostov/

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Laut Zwischenbericht eindeutig durch den Schalter am Steuerhorn, also durch den Kapitän, der gleichzeitig das Höhenruder nach unten gedrückt hat.
Warum erscheint immer noch rätselhaft, er hat 12 Sekunden auf diesen Knopf gedrückt, das ist unglaublich lang. Ganz offensichtlich war er aber während des Durchstartens von Anfang an nicht glücklich mit der Konfiguration des Flugzeugs, siehe das ständige Hin und Her mit den Flaps, dem Schub und instabiler Geschwindigkeit/Steigrate/Pitch.

Es gibt Gerüchte darüber, dass der Kapitän vorher schon nicht mehr klar bei der Sache war, und ständig vom FO auf alles mögliche hingewiesen wurde. Aber eben nur Gerüchte. Bedauerlich, dass es in dem Zwischenbericht keine Aussagen über die Kommunikation im Cockpit gibt.

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