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[03AUG16] Emirates Boeing 777-300 (A6-EMW) Unfall in Dubai


moddin

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EK 521 war ein ILS-Instrumentenanflug. DH ist aber im Prinzip nur bei schlechter Sicht von Bedeutung.

 

Viele Airlines geben auch ein "Gate" vor, bei dem man stabilisiert sein muss, also bei XXX ft. oder X Meilen ausserhalb der Schwelle. Wenn der Flieger bis dahin nicht stabil auf Anflugkurs ist, sollte durchgestartet werden.

 

Aber hier ging es um ein Abbruchverfahren nach Überfliegen der Aufsetzzone. Bis dahin war offenbar alles in bester Ordnung.

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Ja, danach fliegst Du visuell weiter, sofern Du spätestens beim Minimum die Bahn in Sicht hattest. Wenn bei der Minimum-Höhe die Bahn nicht in Sicht ist, wird eben durchgestartet. Auf der veröffentlichten Route. Das macht man einfach so, ohne gesonderte Anweisung. Wenn die Landung irgendwie nicht passt, darf man auch später jederzeit durchstarten.

 

PS: Okay, jetzt hast Du aber viel geändert.

 

 

Es geht im Kern darum, nach welchem Modus durchgestartet wurde:

 

In welchem Modus war das Flugzeug?

Für welchen Modus agierte die Crew? (nur Taste TOGA drücken oder Schubhebel vorschieben?)

Das könnte davon abgehangen haben, ob das Flugzeug zwischendurch aufsetzte oder "fast" aufsetzte.

 

Vielleicht wurde auch nur voreilig ein stabiler Steigflug angenommen und das Fahrwerk eingefahren?

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Mich stören ein paar Dinge an diesem Artikel ernsthaft. Das fängt damit an, dass er die ganze Zeit versucht, seine Theorie als Fakt zu verkaufen, als hätte er die Weisheit mit Löffeln gefressen. Es ist aber nicht Fakt. Und außerdem, darauf hätte er kommen können, wenn er 777-Pilot gewesen ist, hat JeZe ganz recht:

 

 

Beim normalen Durchstarten mit der 777 (ohne, dass es ein Windshear Escape Maneuver ist) wird folgendes getan:

 

1. TO/GA

2. Flaps 20 (auf den Bildern des Wracks sieht es auch tatsächlich so aus, als ob die Flaps bei 20° stehen)

3. Verify Thrust Increase

 

und erst dann:

 

4. Gear Up

 

In seiner Beschreibung übergeht er diesen Punkt elegant:

 

 

Wirklich interessant zu wissen wäre die Company-Politik bei Emirates zum Thema Durchstarten nach dem Aufsetzen.

 

Für mich klingt das, was Bailey schildert, absolut plausibel!

Wo hat er denn behauptet, das wäre Fakt?

Er hat recht, trainiert wird zu 95% ein Goaround vor dem Aufsetzen, und da bei Emirates wie bei vielen Airlines bei manuellen Landungen der Autothrottle aktiv bleibt, ist TOGA nach dem Aufsetzen, in diesem Fall nach dem Bounce injactive!

Ob der Kapitän in diesem Moment daran gedacht ist fraglich!

Von daher ist das alte Verfahren, was z.B. bei Lufthansa und anderen Airlines jahrelang praktiziert wurde:

Manual flying, Manual Throttle eines, durch das dieses Problem hätte vermieden werden können!

Im Goaround, egal vor oder nach dem bounce, throttle nach vorne und gut ist!

 

@coronado,

Du hast auch einen sehr wichtigen Punkt vergessen, und zwar nach dem Punkt 3:

4. PM confirmed positive rate of climb, und zwar auf dem altimeter!

5. erst dann : Gear up

 

Es sieht so aus, als hätte man eine positive rate of climb, die aber nur durch das ziehen am höhenruder hervorgerufen wurde

und deswegen wurde das gear eingefahren. Ohne power gehts dann aber schnell wieder runter Richtung terra firma.

Beim Aufschlag war das gear dann wieder eingefahren, lediglich die gear doors, die als letzte zufahren, waren da noch offen!

 

Ich weiss definitiv, dass Bailey viele Jahre bei Emirates geflogen ist und jetzt zu sagen er hätte keine Ahnung,

das wäre schon reichlich arrogant!

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Für mich klingt das, was Bailey schildert, absolut plausibel!

Wo hat er denn behauptet, das wäre Fakt?

Er hat recht, trainiert wird zu 95% ein Goaround vor dem Aufsetzen, und da bei Emirates wie bei vielen Airlines bei manuellen Landungen der Autothrottle aktiv bleibt, ist TOGA nach dem Aufsetzen, in diesem Fall nach dem Bounce injactive!

Ob der Kapitän in diesem Moment daran gedacht ist fraglich!

Von daher ist das alte Verfahren, was z.B. bei Lufthansa und anderen Airlines jahrelang praktiziert wurde:

Manual flying, Manual Throttle eines, durch das dieses Problem hätte vermieden werden können!

Im Goaround, egal vor oder nach dem bounce, throttle nach vorne und gut ist!

Folgende Punkte sprechen meines Erachtens eher für einen GA ohne Bounce:

 

- es gab mehrere GAs anderer Maschinen zuvor

- es entspricht den FR24 Daten, auch wenn diese nicht sonderlich genau sind

- der gesamte zeitliche Ablauf passt besser in Bezug auf das nicht mehr tragfähige Fahrwerk

- dass die Dauer eines Steigfluges nach einem Bounce ohne Schub ausreicht um zu der Entscheidung zu gelangen das Fahrwerk einzuziehen, scheint fragwürdig.

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FR24 würde ich bei sowas ignorieren. Es gibt laut pprune einen Profi-Augenzeugen, der ein hartes "Bouncen" beobachtet haben will. Auch mit Vorsicht zu genießen.

 

Der Datenschreiber liegt ja vor und der Voice Recorder auch. Ausgelesen sind die in kürzester Zeit. Man muss nur noch warten, bis das durchsickert.

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FR24 würde ich bei sowas ignorieren.

Ich würde es so formulieren, dass ich die Werte nicht auf die Goldwaage legen würde. Allerdings ist FR24 auch kein Zufallsgenerator und die Daten müssen zu gewissen Zeitpunkten durch einen gültigen Input erzeugt worden sein. Einen Steigflug nach einem Sinkflug generiert FR24 nicht ohne entsprechenden Input. Ein kurze Bounce hingegen würde ev. zeitlich nicht erfasst werden.

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Ich denke man kann die FR 24 Daten nicht heranziehen, ich weiß nicht wie das Intervall ist, jedenfalls, wenn man mal eine Maschine im Landeanflug bis zum Aufsetzen auf der Bahn beobachtet, dann schießt das Piktogramm oft über das Landebahnende heraus, einfach weil das Updateintervall zu groß ist und Zwischenwerte einfach erstmal weiter projeziert werden. Nach einer Aktualisierung steht dann der Flieger auf einem Taxiway 1 km vor Bahnende

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Für mich klingt das, was Bailey schildert, absolut plausibel!

Wo hat er denn behauptet, das wäre Fakt?

 

Ganz einfach, er benutzt keinen Konjunktiv. Ich habe schon etwas zitiert, hier noch etwas:

 

But in the Dubai case, because the wheels had touched the runway, the landing gear sensors told the autoflight system computers that the aircraft was landed. So when the pilot clicked TOGA, the computers — without him initially realising it — inhibited TOGA as part of their design protocols and refused to spool up the engines as the pilot commanded.

 

Er weiß also, dass das Flugzeug vor dem Einleiten des GA aufgesetzt hat. Er weiß also, dass der Pilot dann TO/GA gedrückt hat. Er weiß also, dass der Pilot nicht wusste oder bemerkt hatte, das TO/GA inhibit war. Ja woher weiß er das denn? Seine Quelle kannst du auf pprune nachlesen, eine Aussage von jemanden, der jemanden kennt, der jemanden kennt, der es gesehen hat und die Situation auf Anhieb richtig erfasst haben will. Dementgegen steht die ebenso nicht verfizierte angebliche Aussage der Piloten aus diesem indischen Blatt.

 

 

@coronado,

Du hast auch einen sehr wichtigen Punkt vergessen, und zwar nach dem Punkt 3:

4. PM confirmed positive rate of climb, und zwar auf dem altimeter!

5. erst dann : Gear up

Mea culpa. Ich habe beim Abschreiben geschludert. Nur ändert das nichts, denn bis zu dem Punkt, auf den es mir ankam, bin ich ja noch fehlerfrei gekommen: Wenn es so war, wie Bailey impliziert, ignoriert er die Tatsache, dass in diesem Fall ein entscheidender Punkt in der Checkliste übergangen worden wäre, nämlich dass man sich darüber zu versichern hat, dass Schub kommt, bevor man das Fahrwerk einfährt. Du reitest wie einige auf dem Punkt "positive climb rate" herum. Der ist tatsächlich die Voraussetzung, dass man man bei einem GA das Fahrwerk einfährt. Aber alle Punkte, die in der Prozedur davor drankommen, sind es genauso. Ohne dass du Schub hast, brauchst du nicht mal drüber nachdenken, dass Fahrwerk einzufahren.

 

Ich weiss definitiv, dass Bailey viele Jahre bei Emirates geflogen ist und jetzt zu sagen er hätte keine Ahnung,

das wäre schon reichlich arrogant!

Unabhängig davon, ob man diesen Menschen kennt oder nicht, oder was man von ihm halten mag, oder nicht, habe ich trotz spitzer Formulierung nicht behauptet, er hätte keine Ahnung, sonder nur geschrieben, dass er sich für meinen Geschmack bei der derzeitigen Faktenlage ganz schön weit aus dem Fenster lehnt. Aus welchen Gründen auch immer.

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Ich denke man kann die FR 24 Daten nicht heranziehen, ich weiß nicht wie das Intervall ist, jedenfalls, wenn man mal eine Maschine im Landeanflug bis zum Aufsetzen auf der Bahn beobachtet, dann schießt das Piktogramm oft über das Landebahnende heraus, einfach weil das Updateintervall zu groß ist und Zwischenwerte einfach erstmal weiter projeziert werden. Nach einer Aktualisierung steht dann der Flieger auf einem Taxiway 1 km vor Bahnende

Diese Ungenauigkeit bezieht sich aber immer nur auf die Zeit nach dem letzten übermittelten Wert. Der wird zunächst interpoliert, dann aber von einem wirklichen Wert abgelöst.

 

Ich habe das schon öfters in FRA FR24 mit dem Geschehen an der Runway verglichen und zumindest dort ist es äußert präzise. Das hängt halt immer von der Abdeckung ab.

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Interessant.

 

"Depending on the power setting of the engine, it could take between four and eight seconds for the giant Rolls Royce engines of the aircraft to rev up to maximum thrust, which would allow it to break free of the wind shear. By the time the engines likely did that, it was too late – the aircraft had already crashed."

 

Hilft denn mehr Leistung wirklich schnell genug, wenn man ganz plötzlich keine Air speed mehr hat?

 

Das meinte ich auch damit. Also ob die Trägheit nicht jedes Manover zu langsam machen kann, wenn in niedriger Höhe plötzlich der Auftrieb fehlt..

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Das linke Hauptfahrwerk war aber eingerastet beim gecrashten Touchdown, oder?

Anderenfalls müsste das linke Triebwerk doch deutlich mehr Schäden aufweisen?

 

Das würde dann eher für einen einseitigen Touchdown rechts (wegen wind shear) mit etwas zu viel g sprechen?

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  • 4 Wochen später...

12:37:12 Uhr: Fünf Sekunden später befand sich das Flugzeug noch 1,5 Meter über Boden. In diesem Moment änderte die Windrichtung wieder. Der Wind kam nun wieder von vorne.
12:37:17 Uhr: Das rechte Hauptfahrwerk setzt auf der Piste auf, drei Sekunden berührt auch das linke den Boden. Das Bugfahrwerk dagegen war noch in der Luft.
12:37:19 Uhr: Das automatische Warnsystem gibt die Meldung «Long landing, long landing» aus. Das bedeutet, dass die Maschine weit hinter dem idealen Aufsetzpunkt herunter gekommen ist.
12:37:23 Uhr: Die Boeing 777 hat wieder abgehoben. Die Klappen werden für einen Durchstart gesetzt, der Hebel zum Einfahren des Fahrwerks wird betätigt. Die Räder beginnen einzuklappen. Der Kontrollturm erteilt die Erlaubnis geradeaus weiter zu fliegen und auf 1200 Meter zu steigen. Die Anweisung wird vom Cockpit bestätigt.
Ca. 12:37:30 Uhr: Das Flugzeug steigt auf bis zu 26 Meter, die Geschwindigkeit beträgt aber nur 248 Kilometer pro Stunde. Das Flugzeug beginnt wieder zu sinken. Der Kopilot ruft: «Check speed» (Geschwindigkeit überprüfen).
12:37:35 Uhr: Die Schubregler werden auf volle Kraft gesetzt.
12:37:36 Uhr: Die Warnmeldung «Don’t sink, don’t sink» ertönt.
12:37:38 Uhr: Die Boeing 777 von Emirates schlägt mit dem Heck auf der Piste auf. Dann knallen die Triebwerke und zuletzt die Nase auf die Piste. Sie schlittert der Piste entlang, das rechte Triebwerk wird abgetrennt und ein Feuer bricht aus.

 

http://www.aerotelegraph.com/das-protokoll-der-bruchlandung-flug-ek521-emirates-in-dubai

 

Wie kann so etwas passieren? Es ist doch wohl nicht normal, dass man bei einem GA das Fahrwerk einfährt, noch bevor man Schub gibt?

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AT hat schludrig übersetzt. Ich verstehe es im Originalbericht, dass Autothrottle permanent aktiv war. Beim eingeleiteten GA wurde dann "Stellung 20" manuell gewählt, was immer das bedeutet. 12 Sek. später gab es eine "don´t sink" Warnung und die Lever wurden manuell auf max. Leistung gestellt, da war es aber bereits zu spät, 3 sek. später schlug man auf.

 

Bei der 777 gibt´s doch sicher auch eine TOGA-Automatik wie bei Airbus? Da muss die Crew die Fragen gefallen lassen warum man diesen Modus nicht wählte und warum man das Fahrwerk so früh einfuhr.

 

Original Bericht: http://www.aerotelegraph.com/wp-content/uploads/2016/09/2016-2016-Preliminary-Report-AAIS-Case-AIFN-0008-2016-A6-EMW.pdf

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Die Frage ist, ob der TO/GA Button gedrückt wurde. So wie ich das verstehe, aktiviert man mit dem ersten Drücken nur das System, und erst mit dem zweiten wird dann Schub gegeben bzw man muss manuell die Schubhebel vorschieben. Im Untersuchungsbericht steht allerdings nichts darüber, ob der Button gedrückt wurde oder nicht .

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In anderen Netzwerken wird auch diskutiert, dass die TOGA-Funktion nach dem Touch-Down gar nicht mehr zur Verfügung stand. Eventuell hat die Crew dies zu spät erkannt. Sollte der PNF nicht eine Hand auf den Schubreglern haben und warum hat man erst Stellung 20 und nicht gleich Full Power gesetzt?

 

Kann hier jemand was zur "Stellung 20" sagen?


Auf diesem Bild ist es auch nicht ersichtlich: http://cdn-www.airliners.net/photos/airliners/9/3/7/0733739.jpg?v=v20

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Für mich klingt das, was Bailey schildert, absolut plausibel!

Wo hat er denn behauptet, das wäre Fakt?

Er hat recht, trainiert wird zu 95% ein Goaround vor dem Aufsetzen, und da bei Emirates wie bei vielen Airlines bei manuellen Landungen der Autothrottle aktiv bleibt, ist TOGA nach dem Aufsetzen, in diesem Fall nach dem Bounce injactive!

Ob der Kapitän in diesem Moment daran gedacht ist fraglich!

Von daher ist das alte Verfahren, was z.B. bei Lufthansa und anderen Airlines jahrelang praktiziert wurde:

Manual flying, Manual Throttle eines, durch das dieses Problem hätte vermieden werden können!

Im Goaround, egal vor oder nach dem bounce, throttle nach vorne und gut ist!

 

@coronado,

Du hast auch einen sehr wichtigen Punkt vergessen, und zwar nach dem Punkt 3:

4. PM confirmed positive rate of climb, und zwar auf dem altimeter!

5. erst dann : Gear up

 

Es sieht so aus, als hätte man eine positive rate of climb, die aber nur durch das ziehen am höhenruder hervorgerufen wurde

und deswegen wurde das gear eingefahren. Ohne power gehts dann aber schnell wieder runter Richtung terra firma.

Beim Aufschlag war das gear dann wieder eingefahren, lediglich die gear doors, die als letzte zufahren, waren da noch offen!

 

Ich weiss definitiv, dass Bailey viele Jahre bei Emirates geflogen ist und jetzt zu sagen er hätte keine Ahnung,

das wäre schon reichlich arrogant!

 

Hier nochmal mein Beitrag vom 11.08., der nach dem vorläufigen Unfallbericht immer noch zutreffend klingt!

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Das eigentlich interessante an dem Bericht ist die Analyse der Evakuierung. Wenn ich das richtig interpretiere, konnten fünf Notrutschen gar nicht benutzt werden und der Rest auch nur eingeschränkt. Commander und Cabincrew-member sind aus dem Flugzeug (L1) auf die am Boden befindliche Notrutsche gesprungen. Passagiere haben sich noch vorm Stillstand des Flugzeugs abgeschnall und nach ihrem Handgepäck gesucht. 

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Hier nochmal mein Beitrag vom 11.08., der nach dem vorläufigen Unfallbericht immer noch zutreffend klingt!

 

Ehrlich gesagt lässt der The-Austrailien-Artikel doch einige Federn.

 

Autopilot und Autothrottle nur zusammen oder gar nicht zu verwenden, hat unbestrittene Vorteile, aber es wird bei Emirates wie bei anderen (und der 777) nicht so gehandhabt, und es ist heutzutage, mit den diversen Protections, die verschiedene Flugzeuge bieten, auch gar nicht mehr so einfach, das auseinanderzuhalten. A/T aus bedeutet z.B. in einem Airbus keineswegs, dass er grundsätzlich das Gas in Ruhe lässt. Ich bin auch für die Phiosophie "ganz oder gar nicht", aber das ist vielerorts nicht die Praxis. Damit müssen wir genauso leben, wie es die Emirates-Piloten zum Zeitpunkt des Unfalls mussten.

 

Dem Autor des Artikels jedenfalls fällt sein aus-dem-Fenster-lehnen jetzt ziemlich auf die Füße:

 

It was not the fault of the pilots, the airline or Boeing, because this accident could have happened to any pilot in any airline flying any modern glass cockpit airliner — Airbus, Boeing or Bombardier — or a large corporate jet with autothrottle.

 

Der Unfallbericht zeigt zumindest eines ganz klar, wenn auch noch nicht in den einzelnen Details: Es war ein Pilotenfehler.

 

Bounces are not uncommon. [...] What was different with the Emirates B777 bounce was that the pilot elected to go around. This should not have been a problem [...]. However pilots are not really trained for go-arounds after a bounce; we practise go-arounds from a low approach attitude.

1. Es war kein Bounce. Es war nach einem langen Flare mehrere Sekunden Gewicht auf dem Hauptfahrwerk, erst auf dem rechten, dann auch auf dem linken. Dann erst wurde die Entscheidung für den GA getroffen. Die Option GA muss für mindestens 15 Sekunden in den Köpfen der Piloten herumgespukt sein, als zuerst das Flugzeug gar nicht, und dann mit der Nase nicht runterwollte. Und dann hat für volle 12 Sekunden (!!!) nach dem Einleiten des GA's niemand darauf geachtet, ob da auch Schub kommt!

 

2. Das Flight Crew Training Manual weiss durchaus etwas über GA's nach dem Aufsetzen mitzuteilen:

 

“If a go-around is initiated before touchdown and touchdown occurs, continue with normal go-around procedures. The F/D [flight director] go-around mode will continue to provide go-around guidance commands throughout the maneuver.

 

If a go-around is initiated after touchdown but before thrust reverser selection, continue with normal go-around procedures. As thrust levers are advanced auto speedbrakes retract and autobrakes disarm. The F/D go-around mode will not be available until goaround is selected after becoming airborne.

Ob nun der famose TO/GA Switch -inhibited oder nicht- gedrückt wurde oder nicht, steht zwar in im prophetischen Australian-Artikel, aber nicht im Bericht, es lohnt sich deswegen immer noch nicht, darüber zu spekulieren. Was aber noch mal ganz klar im Bericht steht, ist die Vorgehensweise bei Durchstartmanövern. Und die wurde von den Piloten nicht befolgt. Der zentrale Punkt, zu überprüfen ob Schub kommt, wurde ganz offensichtlich ignoriert.

 

Das Ganze also auf die unterdrückte TO/GA-Taste zu schieben, halte ich für viel zu kurz gegriffen. Erstens musste dieses Verhalten -neben dem berühmten THR HOLD Mode eine der wenigen, allseits besprochenen Eigenheiten der 777- der Crew bekannt sein. Zweitens halte ich dieses Systemverhalten für berechtigt: TO/GA nach dem Aufsetzen versehentlich auszulösen brächte ein höheres Gefahrenpotential mit sich. Drittens ist ein Durchstarten nach Aufsetzen ein offensichtlicher, aber extrem seltener, heikler Sonderfall (der bei manchen Airlines verboten ist, und der auch bei Emirates laut FCTM nur vor Aktivierung der Reverser erfolgen kann), in dem einem schnell Zeit und Platz ausgeht. Es müssen in so einem Fall alle Warnleuchten im Kopf angehen, es muss ein klares Bewusstsein darüber geben, dass das kein normales Durchstarten ist, auch weil die Konfiguration des Flugzeugs zu diesem Zeitpunkt verschieden sein kann (Speedbrakes? Thrust Reverse? ...), und es muss klar sein, dass diese Situation mit Bestimmtheit und sicherheitshalber händisch geklärt werden muss. Schließlich ist das eine Boeing, wo Automatisierung als komfortbringende Unterstützung für den Piloten und nicht als Babysitter verstanden wird.

 

Man kann und wird (vor allem auf PPRuNe :D ) darüber reden, warum die Piloten diesen Fehler gemacht haben. War Ermüdung ein Thema? Training? Aber den Unfall hat ihr fehlerhaft ausgeführter Go Around ausgelöst, das ist nach dem Zwischenbericht völlig klar. Und es ist wieder einmal ein Fehler, bei dem der absoluten Binsenweisheit der Fliegerei, der Kernzusammenhang, der einen in der Luft hält, nämlich Pitch&Power, nicht genügend Beachtung geschenkt wurde.

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