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airliners.de

Flugzeugunglück in Russland 17.11.13


Webber

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Oh je, das Video ist hart. Schon beim Betrachten der Unglücksstelle gestern wunderte ich mich, wieso von der Maschine nur kleine Schnipsel übrig blieben. Lt. Augenzeugen war die Maschine bereits wieder (im 3.) GA. Im Video sieht man dass es bereits vorm Aufprall Feuer gab und die 737 aus größerer Höhe nahezu senkrecht fällt.

 

Sieht für mich eher nach kapitalem Defekt als nach Wetter- oder Pilotenkapriolen aus.

 

das gleiche hatte ich auch gedacht. Wenn man liest, bei der Landung auf der Bahn verunglückt, denkt man an solche Landungen wie bei Asiana in SFO und wundert sich warum niemand überlebt hat und quasi nix übrig blieb von der 737....

 

Bin wirklich mal gespannt was da die Ursache war. Selbst bei nen totalen Ausfall der Elektrik (Wie SR111) und Dunkelheit hätten die Piloten ja anhand der Lichter vom Flughafen etc. sehen müssen wie in etwa die Lage des Flugzeugs ist.

 

Suizid von den Piloten kann man denke ich ausschließen wenn es bereits zuvor misslungene Versuche zum Landen gegeben hat. Sage das jetzt nur so salopp weil bei dem Video man es durchaus denke könnte.....

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Die Quellen sind noch nicht eindeutig, manche sprechen von mehrmaligen Go-Arounds, andere vom ersten Landeversuch. Wenn es nicht der erste gewesen ist, legt das angesichts des annehmbaren Wetter natürlich ein technisches Problem nahe, unabhängig davon, ob das letztendlich für den Absturz verantwortlich war...

Der Spekulationsteil: Würde es bei einem Go-Around, der ja nun vor Überfliegen des Landeplatzes eingeleitet wird, zu einem Strömungsabriss kommen, könnte sich durchaus die Konstellation ergeben, die auf dem Video zu sehen ist. Dazu passt, dass 737 Classic hinsichtlich Pitch etwas spitzfindig auf das Setzen von GA-Thrust in Landekonfiguration reagieren können. Ebensogroß ist natürlich die Wahrscheinlichkeit, das alles ganz anders war.

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Wer sagt, dass dieses Video echt ist ?

Russische Medien benutzen immer sehr gerne artfremdes Film und Fotomaterial bringen es in Zusammenhang mit einem ganz anderen Crash.

 

Vorsicht ist geboten !

 

Richtiger Einwand! Unter Vorbehalt allerdings: Ich persönlich halte es für echt und meine, kurz nach dem 2. Aufblinken des Strobes eine ziemlich kurze, weiße 737 classic oder NG zu erkennen (Die Dorsal Fin sieht man m.E. recht deutlich). Außerdem ist mir kein anderer Unfall bekannt, von dem ein solches Video existieren könnte. Passend sind auch die Fotos der Unfallstelle, die eine sehr hohe Zerstörung der Trümmer zeigen.

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Unglaublich schnelle Veröffentlichung der vorläufigen Ergebnisse durch die Untersuchungsbehörde:

 

- nicht stabilsierter Anflug

- Crew schaltete Autopilot ab und leitete Go Around ein (mit annähernd T/O-Thrust)

- Einfahren der Flaps von 30° auf 15°

- Durch Schub bedingtes Pitchmoment ließ die Nase bis auf 25° steigen

- IAS sank

- Crew fuhr Fahrwerk ein

- Nachdem IAS von 150kts auf 120kts gefallen war, begann die Crew erstmals Steuereingaben zu machen und drückte das Yoke nach vorn

- Bei 700ft begann der steile Sturzflug

- Aufprall mit über 450km/h und -75° Pitch Attitude

- AoA war immer innerhalb des normalen Einsatzbereiches

- Vom Einleiten des G/A bis zum Aufprall vergingen 45s, der Sinkflug dauerte 20s

- Der CVR wurde gefunden, das Gehäuse ist aber leer. Das Band wird weiter gesucht

 

Originalquelle:

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=de&rurl=translate.google.com&sl=ru&tl=en&u=http://www.mak.ru/russian/investigations/2013/boeing-737-500_vq-bbn.html&usg=ALkJrhh3ibf3NH1pt2iyBv2bmSdX-bNEdg

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So steht es auch auf AV-Harald: Man stieg bist auf 2300ft bei 125KIAS und senkte die Nase. Nach 20 sec. dann der Aufschlag mit 242kts. Wieso ist man nicht rechtzeitig in die Horizontale zurück gekehrt? Angeblich waren beide Piloten sehr erfahren. Vielleicht war die Zeit einfach zu kurz bzw. die Höhe zu gering.

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So ganz schlüssig ist es noch nicht. Die niedrigste vom MAK genannte Geschwindigkeit war 125kts. Sollte das wirklich die niedrigste geflogene Geschwindigkeit gewesen sein, dürfte das bei dem vermutlich eher leichten Flugzeug (nur 44 Pax) für einen Stall auch bei Flaps 15 zu viel sein - gerade in Verbindung mit dem Hinweis, der AoA sei immer "within limitations" gewesen. Klar ist, dass das Flugzeug durch das Setzen des GA-Schubs ordentlich die Nase hochgenommen hat. Das ist jetzt eine reine Spekulation, aber eine Erklärung wäre vielleicht, dass der Pilot, als das Flugzeug nur träge auf den Nose-down-Input reagiert hat, beim Drücken des Yokes noch stark nach vorne getrimmt hat...

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Rast man beim Stall nicht eher mit erhobener Nase gen Boden?

 

Wenn man den Flieger durch aktive Steuerbewegungen (wie AF443) sauber im Sackflug hält: Ja.

Ansonsten holt sich der Flieger selbständig die Fahrt, indem er die Nase (sehr stark) runter nimmt.

-75° ist schon die Längsneigung, bei der man im Kunstflug aus vielen Figuren mit Strömungsabriss rauskommt (wenn man dann eben nicht aktiv nachdrückt, um die Senkrechte zu betonen).

Die Erde war halt +-500m zu nah, sonst hätte man problemlos abfangen und weiterfliegen können.

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Und jetzt will Rußland als Maßnahme gegen solche Unfälle wieder Flugzeuge verbannen die älter als 20 Jahre alt sind. Und dabei wissen wir doch alle das ein Flugzeug, egal wie alt, immer nur so sicher ist wie die Wartungsstandards und die Ausbildung der Crew und Techniker. Aber daran wird ja nicht gearbeitet.

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  • 2 Jahre später...

Abschlussbericht ist draußen:

 

On Dec 24th 2015 the Interstate Aviation Committee (MAK) released their final report in Russian concluding the probable causes of the crash were:


systemic weaknesses in identifying and controlling the levels of risk, non-functional safety management system in the airline and lack of control over the level of crew training by aviation authorities at all levels (Tatarstan Civil Aviation Authority, Russian Civil Aviation Authority), that resulted in an unqualified crew being assigned to the flight.

During the go-around the crew did not recognize that the autopilot had disconnected resulting in the aircraft impacting ground in a complex spatial position (nose up upset). The captain, pilot flying, lacked the skills to recover the aircraft from the complex spatial upset (lack of Upset Recovery), that led to significant negative G-forces, loss of spatial orientation sending the aircraft into a steep drive (75 degrees nose down) until impact with ground.

The go around was required because the aircraft on its final approach arrived in a position from which landing was impossible as result of a map shift by about 4000 meters (aircraft systems determining the position of the aircraft in error), the inability of the crew in those circumstances to combine aircraft control and navigation with needed precision, and the lack of active support by air traffic control during prolonged observation of significant deviation from the approach procedure.

The following factors, listed in logical order but not sorted by priority, contributed to the accident:

- The captain not having had primary flight training

- Flight crew members being allowed to upgrade to Boeing 737 without satisfying the required qualifications including the English language

- Methodical shortcomings in retraining as well as verification of results and quality of training

- Insufficient level of organisation of flight operations at the airline, which resulted in failure to detect and correct shortcomings in working with the navigation equipment, pilot technique and crew interaction, including missed approaches

- Systematic violation of crew work and rest hours, a large debt of holidays, which could have resulted in accumulation of fatigue adversely affecting crew performance

- Simulator training that lacked a missed approach with intermediate height and all engines operating

- Increased emotional stress to the flight crew before deciding to go around because they could not establish the position of their aircraft with the necessary precision to accomplish a successful landing

- Violation of the principle "Aviate, Navigate, Communicate" by both flight crew and air traffic control, which resulted in the flight crew not following standard operating procedures at the time of initiating the go around because the pilot monitoring was diverted from his duties for a prolonged period and did not monitor the flight parameters

- The fact that the crew did not recognize the autopilot had disconnected and delayed intervention by the crew, that resulted in the aircraft entering a complex spatial position (nose up upset)

- Imperfection of simulator training programs for Upset Recovery Procedures as well as lack of criteria for assessing the quality of training, which resulted in the crew being unable to recover the aircraft from the upset

- The possible impact of somatogravic illusions

The non-addressing of prior accident investigation recommendations, geared towards elimination of risks and establishing risk level management, had prevented the prevention of this accident:

- Lack of proper supervision of issuance of pilot certificates in accordance with achieving specified requirements and qualifications

- Failure of safety management system (SMS) in the airline, lack of guidelines for SMS development and approval, lack of a formal approach to approve/agree on SMS and pilot training by the related authorities

- Deficiencies in aviation training centers' performance and absence of verification of training quality

- Lack of requirements for flight crew to be proficient in English Language for retraining on foreign aircraft types and lack of formal approach to verify language proficiency

- lack of formal approach to conduct periodic verifications of flight crew qualification

- systematic violation of crew work and rest times

- lack of training of flight crew on go arounds from intermediate heights in manual control potentially leading to complex spatial psoition (e.g. nose high upset)

- The map shifts in aircraft without GPS without training of crew to operate in such conditions

- Lack of active assistance by air traffic control when the approach procedure was deviated from over a prolonged period of time

- Breach of principle "Aviate, Navigate, Communicate"

 

http://avherald.com/h?article=46b9ecbc/0022&opt=0

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