Air France A330-200 im Südatlantik abgestürzt [01JUN09]

[wozzo]

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hat jemand eine Erklärung dafür, warum der FDR, der bei BEA in Paris angekommen ist, eine andere Serial Number hat (14272) als derjenige, der es sein sollte (11469)?

im franz. Bericht/Rapport steht es genauso

Das Bild zeigt das Memory Module mit eigener Seriennummer, die im Text angegebenen Daten sind die von den gesamten Schreibern, was also auf der Montagechassis steht.

 

[JeZe]

Sie kannten die Ursache nicht. Anderenfalls hätten sie sich an Air Transat 236 und US Airways 1549 erinnert: die Airbus-Maschinen haben bei verschiedenen Geschwindigkeiten hervorragende Gleitzahlen und können überhaupt nicht plötzlich vom Himmel fallen. Es sei denn, man überzieht den Anstellwinkel absichtlich.

 

Das würde bedeuten Du unterstellst der Crew den Anstellwinkel absichtlich überzogen zu haben.

 

Außerdem hatte man Triebwerke mit TO/GA-Leistung - da muss unter normalen Umständen generell kein Flugzeug vom Himmel fallen.

[wozzo]

Sie kannten die Ursache nicht. Anderenfalls hätten sie sich an Air Transat 236 und US Airways 1549 erinnert: die Airbus-Maschinen haben bei verschiedenen Geschwindigkeiten hervorragende Gleitzahlen und können überhaupt nicht plötzlich vom Himmel fallen.

Das sind doch überhaupt nicht vergleichbare Situationen. Von einem Antriebsausfall sind die AF 447 Piloten weder betroffen gewesen, noch haben sie einen vermutet/wahrgenommen.

 

Es sei denn, man überzieht den Anstellwinkel absichtlich.

... oder man lässt durch Ansteigen seine Geschwindigkeit verfallen und verlässt den flight envelope – das ist mit jedem Flugzeug möglich, auch mit einem Airbus, bei dem die protections nicht wirksam sind. Dass dies unabsichtlich geschehen kann, das hat die AF 447 Crew demonstriert.

[JeZe]

Wäre mal interessant zu wissen, wie sich beispielsweise die Cockpit-Kommunikation der Qantas-Crew bei deren A330-Sturzflug-Vorfall im Vergleich angehört hat.

[Jo McHai]

Gesetzt den Fall, man hätte den Autopiloten wieder aktiviert (wenn überhaupt möglich) - wie wäre der mit der Situation umgegangen? Könnte der überhaupt aus solch verfahrenen Situationen herausfinden? Es scheint ja so, dass die Geschwindigkeitsmessung nur zeitweise ausgefallen ist, oder irre ich da?

[wozzo]

Gesetzt den Fall, man hätte den Autopiloten wieder aktiviert (wenn überhaupt möglich) - wie wäre der mit der Situation umgegangen?

Angesichts der vorliegenden Parameter hätte der die Kontrolle mit bestem Dank sofort wieder zurückgegeben, denke ich (ohne Kenntnis der technischen Spezifikation).

 

[bueno vista]

Ich frage mich, wieso der PF immer wieder erstaunt war, ob er steigt oder sinkt, das wurde ihm vom PNF und CPT immer wieder angesagt. Wohin hat der PF geschaut? Draußen war dunkle Nacht und vor ihm das PFD mit allen wichtigen Daten zu Fluglage, Speed (teilweise gestört) und Sinkrate. Wie kann man dieses 1x1 der Fliegerei derart stümperhaft ignorieren?

 

Ich habe die Textpassagen jetzt mehrere Male gelesen und interpretiert, mir fehlen da echt die Worte. Was sagt denn Nabla dazu?

[Guenni]

Wie kann man dieses 1x1 der Fliegerei derart stümperhaft ignorieren?

 

Wenn Du das Wort stümperhaft streichst, dann ist das auch meine zentrale Frage.

 

Für mich macht es den Eindruck, dass der PF in einer Art Blackout oder mit Tunnelblick auf irgendetwas, das wir leider nie erfahren werden, war.

[ilam]

Für mich macht es den Eindruck, dass der PF in einer Art Blackout oder mit Tunnelblick auf irgendetwas

 

... wobei die beiden anderen Piloten fast wort- und tatenlos zugeschaut haben. Man muss sich immer wieder vor Augen führen, dass der Stall etwa 3 Minuten lang dauerte, wovon etwa die Hälfte der Zeit alle drei Piloten im Cockpit waren.

 

 

 

 

[Jo McHai]

Ich denke mal, es gibt so etwas wie eine kollektive Konfusion (unter menschlichen Aspekten betrachtet), eine Situation wo die Ratio aussetzt und das "Gefühl" (man denke hier an die wohl falsche Interpretation des Strömungsgeräusches) eine Vorrangstellung (unbewusst) einnimmt.

Das sollte nicht als Entschuldigung gewertet werden, aber eben doch als "Parameter" in der Ausbildung mit einbezogen werden.

Daher aber auch meine Frage, ob der Autopilot, frei von "Gefühlen", eben nicht doch einen verlässlichere Alternative wäre, falls man ihn mit einem quasi "Recoverprogramm" ausstatten könnte.

[ilam]

falls man ihn mit einem quasi "Recoverprogramm" ausstatten könnte.

 

Der Autopilot hat sich ja gerade wegen unzuverlässiger Daten abgeschaltet. Von welchen Daten sollte so ein Notprogramm denn ausgehen?

[bueno vista]

Es wird einfach absolutes Chaos im cockpit gewesen sein.

Das ist ja genau der Punkt, wieso es überhaupt so weit kommen konnte. In der Ausbildung wird man darauf trainiert rational zu handeln, einen kühlen Kopf zu bewahren und erlernte Automatismen abzurufen. Erst dieses Training kann natürliche Reaktionen wie Angst oder Konfusion bremsen.

 

Ich bin der Meinung dass man den Schuldigen im Schulungsplan der AF suchen muss. Wieso durften da zwei Piloten die Aufgaben übernehmen, die beide nicht für manuelles Fliegen im Reiseflug geschult waren? Wieso wurden Standard Procedures nicht angewendet? Wieso diese abstruse Kommunikation im Cockpit? Hatten die alle einen schlechten Tag oder ist das Programm bei AF? Das wird die Gerichte und besonders schlimm, die Hinterbliebenen noch lange in Atem halten.

 

Vor dem Fund der Flugschreiber wurde lange gerätselt, ob die Maschine defekt war und wie die Vorgänge des Unfalls abliefen. Wenn man den Bericht liest, sträuben sich einem die Haare, wie vermeidbar dieser Crash war. Es ist ja fast schon eine Leistung an sich, einen intakten Jet im Jahr 2010 innerhalb von vier Minuten aus Reiseflughöhe in den Ozean zu katapultieren. Ich kann nur hoffen, dass die Konsequenzen daraus, Unfälle in Zukunft zu vermeiden.

 

[JeZe]

Das wird die Gerichte und besonders schlimm, die Hinterbliebenen noch lange in Atem halten.

 

Der Witz ist ja, dass es schon Gerichtsurteile wegen Entschädigungszahlungen gibt - da wurde kurzerhand gesagt, dass aufgrund der nicht ausgetauschten Pitotsonden eine fahrlässige Tötung vorläge.

 

Vor dem Fund der Flugschreiber wurde lange gerätselt, ob die Maschine defekt war und wie die Vorgänge des Unfalls abliefen. Wenn man den Bericht liest, sträuben sich einem die Haare, wie vermeidbar dieser Crash war. Es ist ja fast schon eine Leistung an sich, einen intakten Jet im Jahr 2010 innerhalb von vier Minuten aus Reiseflughöhe in den Ozean zu katapultieren. Ich kann nur hoffen, dass die Konsequenzen daraus, Unfälle in Zukunft zu vermeiden.

 

Ich bin den Ablauf im Untersuchungsbericht jetzt schon einige male durchgegangen - das seltsame ist auch, dass man keine Aktion findet, von der man sagen könnte, dass diese letztenendes ins Verderben geführt hätte. Es ist wirklich die Gesamtheit aller Aktionen.

 

In diesem Bericht werden auch zahlreiche Nose-Down-Inputs erwähnt und die Aussagen des Kapitäns deuten auch in die Richtung, dass er den Anstellwinkel bedachte. Es deutet alles darauf hin, dass die Crew einfach von einem völlig anderen Anstellwinkel ausging - warum ist IMHO einer der Hauptpunkte, die zu klären sind.

[744pnf]

Ich bin den Ablauf im Untersuchungsbericht jetzt schon einige male durchgegangen - das seltsame ist auch, dass man keine Aktion findet, von der man sagen könnte, dass diese letztenendes ins Verderben geführt hätte. Es ist wirklich die Gesamtheit aller Aktionen.

 

Ist ja auch nur ein Zwischenbericht, der endgültige wird Anfang 2012 erwartet.

 

[ilam]

Ich bin den Ablauf im Untersuchungsbericht jetzt schon einige male durchgegangen - das seltsame ist auch, dass man keine Aktion findet, von der man sagen könnte, dass diese letztenendes ins Verderben geführt hätte. Es ist wirklich die Gesamtheit aller Aktionen.

 

Was ist daran seltsam? Ein relativ kleiner Defekt als erster Auslöser und dann eine Kette von Fehlentscheidungen, die dazu führen, dass man dieses -eigentlich behbbare- Problem nicht in den Griff bekommt, ist bei Flugzeugabstürzen doch nicht unüblich.

 

Wenn man es so will, ist "die Aktion", nach der Du suchst, das fast pernamente Hochziehen des PF, die auch dazu führte, dass die Trimmung "auf Anschlag" ging und das kurzzeitige Runterdrücken so gut wie keine Wirkung mehr hatte.

 

 

[JeZe]

Ist ja auch nur ein Zwischenbericht, der endgültige wird Anfang 2012 erwartet.

 

Ein Zwischenbericht ist es insofern, als dass noch keine vollständigen Schlüsse gezogen wurden. Die veröffentlichten Daten und Gespräche sollten aber jetzt vollständig sein.

[HPT]

Ein Zwischenbericht ist es insofern, als dass noch keine vollständigen Schlüsse gezogen wurden. Die veröffentlichten Daten und Gespräche sollten aber jetzt vollständig sein.

... "sollten" vollständig sein... aber bei pprune sind sich da einige sehr unsicher..

[JeZe]

Was ist daran seltsam? Ein relativ kleiner Defekt als erster Auslöser und dann eine Kette von Fehlentscheidungen, die dazu führen, dass man dieses -eigentlich behbbare- Problem nicht in den Griff bekommt, ist bei Flugzeugabstürzen doch nicht unüblich.

 

Das ist der Punkt: was ist Deiner Meinung nach das "eigentlich zu behebende Problem" gewesen?

 

Wenn man es so will, ist "die Aktion", nach der Du suchst, das fast pernamente Hochziehen des PF, die auch dazu führte, dass die Trimmung "auf Anschlag" ging und das kurzzeitige Runterdrücken so gut wie keine Wirkung mehr hatte.

 

Zumindest ist jetzt auch von Nose-down-Steuereingaben die Rede und der Kapitän spricht auch davon. Mir kommt es so vor, als ob die Crew gefühlsmäßig davon ausging, dass sie nach dem Climb einen durchweg negativen Anstellwinkel gehabt hätten, wohl vor allem wegen der fallenden Höhe verbunden mit der Triebwerksleistung. D.h. man könnte es wohl so interpretieren, dass der Climb der auslösende Faktor war, das Flugzeug in den Stall zu bringen und dann hat die Crew es bis zum Boden nicht geschafft diesen zu erkennen. Und das, obwohl der PF zuvor noch kommuniziert hatte, dass sie selbst im Normalflug nicht auf die Höhe steigen können auf die sie letztenendes gestiegen sind.

 

... "sollten" vollständig sein... aber bei pprune sind sich da einige sehr unsicher..

 

Naja, es werden ja Diagramme angegeben - denke nicht, dass man die absichtlich fälschen wird.

Beim CVR werden ausgelassene Stellen als nicht verständlich oder als nicht für den Flugverlauf relevant (wohl Flüche o.ä.) gekennzeichnet, d.h. ich würde schon von qualitativer Vollständigkeit ausgehen. Was vermutet man denn, was noch nicht offengelegt sein soll?

[ilam]

Das ist der Punkt: was ist Deiner Meinung nach das "eigentlich zu behebende Problem" gewesen?

 

Der Ausfall der Geschwindigkeitsanzeige.

 

Ok, "Beheben" ist das falsche Wort - beherrschbar trifft es eher

 

d.h. ich würde schon von qualitativer Vollständigkeit ausgehen

 

Sehe ich genauso. Auf Seite 85 gibt es ja diese Erklärung:

 

(…) Words or groups of words not relevant to the conduct of the flight

( ) Words or groups of words that are doubtful. The “ / “ symbol expresses the

different possibilities

(*) Words or groups of words not understood

 

Weggelassen wurden nach dieser Liste nur irrelevante Aussagen.

 

Ja, es wurde in den 3 Minuten unglaublich wenig geredet.

[JeZe]

Der Ausfall der Geschwindigkeitsanzeige.

 

Ok, "Beheben" ist das falsche Wort - beherrschbar trifft es eher.

 

Das alleine war es aber meiner Meinung nach nicht, das Flugzeug flog ja nach dem Deaktivieren des AP nicht gleichmäßig weiter, sondern es bedurfte ja einer Korrektur, welche dann in den Climb geführt hat.

[HPT]

Was ist daran seltsam? Ein relativ kleiner Defekt als erster Auslöser und dann eine Kette von Fehlentscheidungen, die dazu führen, dass man dieses -eigentlich behbbare- Problem nicht in den Griff bekommt, ist bei Flugzeugabstürzen doch nicht unüblich.

 

Wenn man es so will, ist "die Aktion", nach der Du suchst, das fast pernamente Hochziehen des PF, die auch dazu führte, dass die Trimmung "auf Anschlag" ging und das kurzzeitige Runterdrücken so gut wie keine Wirkung mehr hatte.

"die Aktion" dürfte aber im kausalen Zusammenhang mit "etwas" stehen - und das ist das Entscheidende, nur leider werden die Instrumenten-Anzeigen des PF (auf dem rechten Sitz) nicht aufgezeichnet. Die Äußerungen des CPT könnte man auch so deuten, dass links und rechts unterschiedliche Anzeigen waren, weswegen der PNF (links) das Problem richtig verstand und der PF womöglich eben nicht (Overspeeding-Vermutung stand da ja im Raum).

Zentrales Thema dürfte aber sicherlich sein, dass keiner der drei das Auto-Trimming des THS registriert hat. Und dies hat wohl mehrere Gründe, die es zu verbessern gilt. Der THS könnte das zentrale Moment sein - abgesehen davon, dass AF 447 überhaupt in den CB reingeflogen ist, warum auch immer (hierbei erscheinen die Crew-Aktionen vor 2:10 etwas strange).

[ilam]

Die Äußerungen des CPT könnte man auch so deuten, dass links und rechts unterschiedliche Anzeigen waren

 

Womit wir wieder bei der fehlenden Kommunikation sind. PF sieht Geschwindigkeit X, PNF Y. Und keiner der beiden spricht seine Geschwindigkeit laut aus, so dass die Frage, welcher Geschwindigkeitsanzeige man nun trauen kann, überhaupt nicht aufkommt...

 

 

 

 

 

 

[fly_bird]

Fehlende Kommunikation und fehlendes Vertrauen in die Instrumente, waren wohl die Hauptprobleme:

 

Wenn die Piloten (alle drei) den Instrumenten vertraut hätten (anstatt ihrem Popometer) wäre ihnen klar geworden, dass sie sich nicht in einer Pitch-down-Position befunden haben können (stichwort Redundanz der Systeme). Vielleicht haben sie es "gefühlsmäßig" ausgeschlossen, dass sie in den Stall geflogen sind (das müßte man doch merken...). Sie haben ja wirklich fast bis zum Schluß nicht gemerkt, was wirklich geschah. So bitter das ist: Vielleicht haben wenigstens auch die Passagiere, außer einigen Turbulenzen, nicht gemerkt, was auf sie zukommt.

 

 

[JeZe]

Fehlende Kommunikation und fehlendes Vertrauen in die Instrumente, waren wohl die Hauptprobleme:

 

Wenn die Piloten (alle drei) den Instrumenten vertraut hätten (anstatt ihrem Popometer) wäre ihnen klar geworden, dass sie sich nicht in einer Pitch-down-Position befunden haben können (stichwort Redundanz der Systeme).

 

Die Instrumente haben aber nicht immer alle komplett das richtige angezeigt, was einen Vertrauensverlust in die Instrumente generell erstmal rechtfertigt.

 

Stichwort Redundanz: in der Theorie hört sich das einfach an: wenn 3 Instrumente was unterschiedliches anzeigen, nimmt man halt einfach dasjenige, welches die richtigen Werte anzeigt. Leider gibt es aber keine Anzeige, die angibt, welches Instrument den richigen Wert anzeigt. ;)

 

Außerdem ist der Winkel wohl nicht direkt angezeigt worden.

 

 

[fly_bird]

Soweit wir wissen, war doch "nur" die IAS zeitweise ausgefallen. Der künstliche Horizont, die Triebwerkssteuerung, der Höhenmesser, etc. waren doch funktionsfähig. Und wenn ich dann die Nase oben habe, vollen Schub setze und trotzdem mit 10.000ft/min sinke, sollte ich mal über alternative Verfahren nachdenken. Zumal dann, wenn die Stall-Warning gelegentlich mal beim Nachdenken stört.

Ich habe ja schon gesagt, dass man den Piloten sicher zugute halten muss, dass die Stall-Warnung immer dann wieder los ging, wenn sie das Richtige (Nase runter!) getan haben. Aber das was da gezeigt wurde ist wirklich beklemmend!

 

Was aber für mich besonders rätzelhaft bleibt, ist, warum der PF die Maschien bis zum Stall nach oben gezogen hat. Dafür gab es doch eigentlich gar keinen Grund. Wäre es nicht richtig gewesen einfach nichts zu machen, wenn der Flugzustand eigentlich stabil (und innerhalb der Parameter) war, bis man die richtige Verfahrensliste gefunden und abgearbeitet hat? Zu keiner Zeit hat doch irgend eine Speed-Anzeige eine zu hohe Geschwindigkeit angezeigt. Wenn er von Over-Speed ausging, warum hat er nicht den Schub zurück genommen?

 

Wird bei anderen Flugsgesellschaften das Fliegen von Hand in diesen Höhen und bei diesem Tempo trainiert oder wird das generell nicht geübt?