Air France A330-200 im Südatlantik abgestürzt [01JUN09]

[JeZe]

Wobei ich mich immer noch frage, ob die Crew wirklich so wenig geredet hat, wie es in dem Bericht klingt. Fehlende Absprachen und nicht Ansagen der Alerts sind ja belegt.

 

Für mich liest sich das so, als hätte jeder der Crew für sich stumm versucht, irgendwie das Problem zu lösen, aber das passt nicht damit zusammen, dass der Kapitän ins Cockpit zurückgerufen wurde und dort auch einige Zeit vor dem Aufschlag ankam. Er wird kaum stumm einfach zugeschaut haben, was dort passiert ist, ebenso wir der darüber informiert worden sein, was nach Ansicht der anderen Piloten los war. Gab es zudem eine Absprache, dass der Kapitän zurückgerufen wird oder war das eine "einsame Entscheidung"?

 

Der CVR liegt ja lückenlos vor, aber zu dem Thema schweigt sich der Bericht aus und das Thema "Kommunikation" halte ich gerade bei diesem Crash für extrem wichtig.

 

Sehe ich ähnlich. Die bekannte Kommunikation erscheint etwas wenig.

Allerdings kann ich mir, wenn man davon ausgeht, dass die bisher veröffentlichte Information korrekt ist, nichts vorstellen, was die Piloten in einem besseren Licht erscheinen ließe. Da man sich ja sehr sicher ist, dass der Fehler bei den Piloten lag könnte ich mir eher vorstellen, dass noch für die Crew unvorteilhafte Details zurückgehalten werden.

 

[ilam]

dass noch für die Crew unvorteilhafte Details zurückgehalten werden.

 

Egal was es ist - eine transparente Ermittlung sieht anders aus und ist nicht der Platz für irgendwelche Rücksichtnahmen. Ich fordere ja nicht, dass irgendwelche Privatgespräche der Cockpit-Crew veröffentlicht werden, aber es wäre mal langsam an der Zeit, die Karten komplett auf den Tisch zu legen oder deutlich zu sagen, dass der CVR ansonsten keine relevanten Informationen enthielt. Und was der Kapitän nach seiner Rückkehr gemacht hat oder nicht ist z.B. relevant, da die Kommandostruktur gerade im Falle von unzuverlässigen Anzeigen extrem wichtig ist und es muss deutlich angesagt werden, welchen Daten man vertraut, damit alle auf dem gleichen Stand sind und ggfs. auch diese Daten angezweifelt werden können.

 

Es geht in der Ermittlung ja nicht darum, jemanden in die Pfanne zu hauen, sondern darum, dass zukünftig so etwas nicht wieder passiert.

[mautaler]

Eine Frage von mir als flugtechnischen Laien:

 

Wenn due Crew den extremen Höhenverlust bemerkt hat und wegen der widersprüchlichen Geschwindigkeitsanteigen von einer Overspeed Situation ausging, war dann das Hochziehen der Nase nachvollziehbar?

[JeZe]

Eine Frage von mir als flugtechnischen Laien:

 

Wenn due Crew den extremen Höhenverlust bemerkt hat und wegen der widersprüchlichen Geschwindigkeitsanteigen von einer Overspeed Situation ausging, war dann das Hochziehen der Nase nachvollziehbar?

 

Nein, nicht bei der (selbst durch Popometer festzustellenden) Fluglage - das ist ja der Punkt.

[wozzo]

Egal was es ist - eine transparente Ermittlung sieht anders aus und ist nicht der Platz für irgendwelche Rücksichtnahmen. Ich fordere ja nicht, dass irgendwelche Privatgespräche der Cockpit-Crew veröffentlicht werden, aber es wäre mal langsam an der Zeit, die Karten komplett auf den Tisch zu legen oder deutlich zu sagen, dass der CVR ansonsten keine relevanten Informationen enthielt.

2 Monate nach Bergung einen kompletten Readout von FDR & CVR zu veröffentlichen ist also "intransparent"? Der CVR Readout enthält die üblichen Auslassungszeichen für "unverständlich" und "irrelevant", und von denen sind sehr wenige enthalten. Ich bin mir ziemlich sicher, dass zwar an Rohdaten noch was kommt - der 3. Zwischenbericht kündigt Analysen der geborgenen Computereinheiten an, deren Daten noch nicht ausgelesen werden konnten, ansonsten aber gibt es keine Anzeichen, dass von den beiden Datenschreibern an Rohdaten (abgesehen von Korrekturen oder optimierten Auslesungen von un- oder missverständlichen Sätzen) noch etwas "verborgen" wird.

 

 

Man fällt nicht in 3,5 Minuten 35000ft ohne das zu merken. Wenn der Crew irgendwas bekannt gewesen zu sein schien, dann war es laut Voicerecorder ihre Höhe. Für mich sieht es eher so aus, als ob die Crew in einer Panik nicht mehr wirklich kopfgesteuert reagierte.

Mir erscheint es weniger als Panik (die letzten 1000 Meter ausgenommen), eher ein Unvermögen, die vorliegenden Daten in ihrer Gesamtheit wahrzunehmen und zu integrieren. Fassungslosigkeit ist vielleicht der richtige Ausdruck: Ich ziehe die Maschine doch hoch, trotzdem fallen wir! Entscheidend sind die ca. 50 Sekunden vor dem Strömungsabriss aus meiner Sicht: Der PNF bemerkte als erster, dass die Maschine massiv ansteigt und ordnet Korrekturen an, aber bereits während dieser Korrekturen gelingt es beiden Piloten nicht mehr, genau festzustellen, ob sie nun immer noch steigen oder nicht.

 

Nach Eintreten des Stalls - Ratlosigkeit. PNF: "Die moteurs laufen doch, was ist passiert?" (2:11:21) - PF "(...) Ich hab keine Kontrolle mehr über das Flugzeug, ich habe überhaupt keine Kontrolle mehr über das Flugzeug" (2:11:32). Die Crew ist auch sehr mit dem ständigen Abkippen nach rechts beschäftigt. Während diese Zeit ist durchgehend der Stall-Alarm zu hören.

 

Der PF vermutet anschließend 2x (das 2. Mal, nachdem der Kapitän zurückgekehrt ist), dass sie sich in einer Overspeed-Situation befinden. Nach seiner Rückkehr erhält der Kapitän keine konsistenten Informationen über den bisherigen Verlauf.

 

Edit: Typo

[ilam]

2 Monate nach Bergung einen kompletten Readout von FDR & CVR zu veröffentlichen ist also "intransparent"?

 

Ist in den beiden neuen, bisher nur auf französisch veröffentlichten Dokumenten ein Readout enthalten? Wenn ja, dann staune ich nur noch über die fehlende Übersetzung ins Englische und darüber, dass das nicht sofort gemeinsam mit dem Zwischenbericht 3 online gestellt wurde.

[wozzo]

Ist in den beiden neuen, bisher nur auf französisch veröffentlichten Dokumenten ein Readout enthalten? Wenn ja, dann staune ich nur noch über die fehlende Übersetzung ins Englische und darüber, dass das nicht sofort gemeinsam mit dem Zwischenbericht 3 online gestellt wurde.

Ja, 116 Seiten Informationen, Analyse, Anhänge (CVR und FDR Readouts). Zur Frage Englisch: Soll angeblich Mitte nächster Woche kommen. Wurde wegen Zeitknappheit nicht rechtzeitig fertig.

 

Rapport d'étape, 29 juillet 2011 (PDF, franz.)

 

Edit: Das ist ein separates Dokument, der offizielle 3. Interimsbericht. Die anderen beiden Dokumente waren die Zusammenfassung der Fakten ("Synthesis note, 29 July 2011") und sowie der Empfehlungen ("Safety recommendations, 29 July 2011").

[BobbyFan]

Ist in den beiden neuen, bisher nur auf französisch veröffentlichten Dokumenten ein Readout enthalten? Wenn ja, dann staune ich nur noch über die fehlende Übersetzung ins Englische und darüber, dass das nicht sofort gemeinsam mit dem Zwischenbericht 3 online gestellt wurde.

Das ist nur ein Interim Report!

Da könnte sogar noch viel weniger drin stehen und er müsste auch nicht noch ins Englische übersetzt werden, da Französisch eine der "ICAO working languages" ist. (English, French, Spanish, Russian, Chinese and Arabic)

 

...

Release of the Final Report

...

6.6 If the report cannot be made publicly available within twelve months, the State conducting the investigation shall make an interim statement publicly available on each anniversary of the occurrence, detailing the progress of the investigation and any safety issues raised.

...

Note.— Whenever practicable, the Final Report sent to ICAO is to be prepared in one of the working languages of the Organization and in the form shown in the Appendix.

...

 

Für diejenigen, die keinen Zugang zur aktuellsten Version (10. Auflage) des Annex 13 haben hier ein Link zur 9. Auflage:

http://www.airsafety.com.au/trinvbil/C619icao.pdf

[HPT]

(...)

 

Nach Eintreten des Stalls - Ratlosigkeit. PNF: "Die moteurs laufen doch, was ist passiert?" (2:11:21) - PF "(...) Ich hab keine Kontrolle mehr über das Flugzeug, ich habe überhaupt keine Kontrolle mehr über das Flugzeug" (2:11:32). Die Crew ist auch sehr mit dem ständigen Abkippen nach rechts beschäftigt. Während diese Zeit ist durchgehend der Stall-Alarm zu hören.

 

Der PF vermutet anschließend 2x (das 2. Mal, nachdem der Kapitän zurückgekehrt ist), dass sie sich in einer Overspeed-Situation befinden. Nach seiner Rückkehr erhält der Kapitän keine konsistenten Informationen über den bisherigen Verlauf.

 

Edit: Typo

irgendwie kommt mir das Abkippen nach rechts auch zu kurz in der ganzen Diskussion.

Wenn die Winde aus ca. 2-3 Uhr kommen, laesst das doch eigentlich nur auf einen Stroemungsabriss an der rechten Tragflaeche schliessen. Nur warum?

[wozzo]

irgendwie kommt mir das Abkippen nach rechts auch zu kurz in der ganzen Diskussion.

Wenn die Winde aus ca. 2-3 Uhr kommen, laesst das doch eigentlich nur auf einen Stroemungsabriss an der rechten Tragflaeche schliessen. Nur warum?

Zum aerodynamischen Verhalten bei Strömungsabrissen kann ich nicht viel sagen (dafür gibt's hier ja Spezialisten), die veröffentlichten Daten zeigen:

 

- während des Zoom-Climbs rollte die Maschine ständig abwechselnd rechts/links (bis zu 11° rechts, 9° links), vermutlich infolge Turbulenz & Übersteuerung, stabilisierte sich aber zunehmend

- setzt man die maximale Flughöhe als einen Orientierungspunkt für den Stall (2:11:10), so kippt die Maschine recht stark um 2:11:12 nach links (9°). Zu massiven Rollbewegungen rechts kommt es erst ab 2:11:32 (20 Sekunden später), 32° und anschließend bis zu über 40°

- während des gesamten Sinkflugs rollt die Maschine hauptsächlich nach rechts (bis 40°), in den letzten 60 Sekunden auch nach links (jeweils 20°/20°)

[FritzM]

Der verunglückte Airbus hatte sogar die elektronische Variante des StBy Horizon (ISIS).

 

Meines Wissens wurde die Fluglage auf allen Instrumenten die ganze Zeit korrekt angezeigt.

Die Probleme lagen bei der Geschwindigkeitsanzeige und da bezieht auch das StBy Instrument die Daten von einem Pitotrohr.

Es dürfte im ISIS die SPD Flag angezeigt worden sein:

 

...noch besser.

Aber das ist es doch wohl!

Somit waren also alle 3 "Gyros" an Bord Laserkreisel und zeigten in übereinstimmender Funktion jeweils richtig, also GLEICHSINNIG an - den Steueränderungen folgend.

 

Alleine deshalb schon hätte die - stark überzogene - erhebliche Nose-Up Lage zusammen mit großem SINKEN und der Stall-Warnung doch zuallererst das deutliche Nachdrücken veranlassen müssen, um "logische / echte" Fahrt wieder aufzunehmen, um dadurch langsam wieder in Horizontallage zu kommen, während dabei vor allem das starke Sinken berichtigt wird.

 

Wenn aber alle 3 Kreisel als primäre Lage-Information übereinstimmend auch die abstrusen Nose-Up Positionen anzeigen, und wenn daraufhin nachgedrückt wird, was die Kreisel im Trend sofort übereinstimmend = sinngemäß sofort reagieren lässt, dann ist es doch offensichtlich, dass man (alle 3 Piloten) wohl überhaupt nicht (mehr) den Kreiseln vertraute, sondern NUR noch den seltsam instabilen und unwirklichen Fahrtanzeigen "nachgeflogen" ist.

 

Man kennt doch aus Erfahrung die horizontale SOLL-Normal-Lage am Kreisel, also muss diese zuallererst wieder erreicht werden - vor allem, wenn man dadurch das sehr starke Sinken korrigieren kann. Daraufhin verschwindet dann auch bald die Stall-Warnung.

 

Dass wohl vor allem die Kreisel im Zusammenhang mit krassen Höhenänderungen nicht beachtet wurden, erscheint mir ebenfalls ein Indiz, dass (wohl fast) NUR die seltsamen Fahrtanzeigen sowie die akustischen Stall-Warnungen beachtet wurden - von 3 Profis gleichartig ?

 

Extrem starkes Sinken plus Stall-Warnungen zwingen doch gerade dazu, zuallererst den Gyros zu vertrauen - zumal diese ja stets gleichzeitig und gleichsinnig richtig anzeigten.

 

Obwohl also typische / massive / bekannte Fakten eindeutig da waren sogar für mehrere Minuten, also gleichzeitig starkes Sinken + Stall-Warnung + starkes Nose-Up der GYROs, da muss man doch zuallererst nachdrücken, gerade auch, weil zudem viel zu wenig Fahrt da war - wie sehen das routinierte IFR-Flieger, bzw. wie sonst kommt man da wieder raus ?

 

 

[bueno vista]

Ja "man hätte müssen", vor allem als die Maschine ins Trudeln kam und abkippte. Erklärt aber trotzdem nicht, warum man permanent pitch-up gab.

[slafochmed]

Ja, das verstehe ich auch nicht. Mein erster Gedanke als Laie war, das wohl der künstliche Horizont defekt gewesen sein muss. Aber der kann wohl gar nicht ausfallen...

Ich würde am liebsten Piloten ein Simulatortraining verpassen: Nachtflug, also Instrumentenflug, und nur Höhenmesser und künstlicher Horizont. Bitte starten, stallen, abfangen und danach landen. Würde mich mal interessieren, was dabei rauskommt.

[JeZe]

Man muss nochmal an die Grundlage der Daten erinnern:

 

Die Werte, die zur Aufklärung zur Verfügung stehen sind keine objektiven Werte, die ein Beobachterflugzeug ermittelt hat, sondern es sind genau die Werte, die von der abgestürzten Maschine ermittelt und den Piloten angezeigt wurden. Erklärungen in die Richtung "wir wissen, dass die Fluglage x war, den Piloten wurde aber vielleicht y angezeigt" ergeben keinen Sinn, da auch wir in dem Fall die falschen Werte hätten.

 

Wenn wir der Meinung sind, dass mit den uns zur Verfügung stehenden Informationen dieser Absturz nicht hätte passieren dürfen, so bedeutet das implizit dass er auch mit den den Piloten zur Verfügunhg stehenden Informationen nicht hätte passieren dürfen.

 

Was unterschiedlich ist, ist die Präsentation der Informationen und die mögliche Zeit zur Auswertung, aber nicht die Informationen selbst.

 

[jubo14]

Und genau darauf zielt die Beurteilung der BEA ja nun ab.

 

In der Zusammenfassung kommen sie zu dem Schluss, dass auf Basis der vorhandenen Informationen der Unfall vermeidbar gewesen wäre.

Fakt ist, die Piloten waren nicht in der Lage das Problem zu lösen.

Wieviel "Mitschuld" den Hersteller (Airbus) oder den Arbeitgeber (Air France) trifft, müssen nun andere klären.

 

Aber an der grundlegenden Beurteilung, nämlich "Pilotenfehler", wird sich nichts wesentliches mehr ändern.

[wozzo]

Nun auf Englisch verfügbar: 3rd Interim Report, 29 July 2011 (PDF, 11 MB)

[ilam]

Hier läuft es mir kalt den Rücken runter:

 

2 h 12 min 04

The airbrakes are controlled and

deployed.

 

Und die Dialoge zeigen eindeutig, dass zu diesem Zeitpunkt von Overspeed ausgegangen wurde.... Sprich jede versuchte Rettungsmaßnahme hat alles verschlimmert.

[wozzo]

Und die Dialoge zeigen eindeutig, dass zu diesem Zeitpunkt von Overspeed ausgegangen wurde.... Sprich jede versuchte Rettungsmaßnahme hat alles verschlimmert.

Um präzise zu sein: Der Pilot am Steuer (PF) auf der rechten Seite scheint konstant von Overspeed ausgegangen zu sein. Eine schlüssige Kommunikation mit den anderen beiden Piloten hat nicht stattgefunden, was die dachten, darüber können wir nur spekulieren.

 

[JeZe]

Im Untersuchungsbericht wird nur sehr wenig auf die Kommunikation eingegangen – anscheinend will man das jetzt noch nicht in den Mittelpunkt stellen. Aber es wird doch deutlich, dass man den Stall nicht erkannt hat und sich wundert, warum man trotz TO/GA fällt.

 

“Watch out you’re

pitching up there

I’m pitching up?

Well we need to we are

at four thousand feet”

 

 

 

 

 

[shamu]

So, jetzt habe ich mir auch mal den englischen Interim Report n°3 durchgelesen und bin auf etwas gestoßen, was sich für mich sehr befremdlich liest.

 

Seite 76

At 2 h 11 min 37, the PNF said “controls to the left”, took over priority and made a brief left

input to the stop; the PF took back the controls almost immediately without any callout and

continued to fly the plane.

 

Der Text beschreibt die Situation kurz nachdem der PF den Satz "I don't have control of the airplane any more now" gesagt hat.

Hört sich in meinen Ohren ja fast so an, als hätten die sich gegenseitig ungefragt mittels Side Stick Priority die Kontrolle über den Flieger hin- und her geschaltet bzw weggenommen. So wie als hätten sie sich darum gestritten, wer den Flieger jetzt steuern darf.

 

Da ist die Zusammenfassung am Ende ("there was no explicit task-sharing between the two copilots") ja fast noch schmeichelhaft. Oder seh' ich das falsch?

[JeZe]

So, jetzt habe ich mir auch mal den englischen Interim Report n°3 durchgelesen und bin auf etwas gestoßen, was sich für mich sehr befremdlich liest.

 

 

 

Der Text beschreibt die Situation kurz nachdem der PF den Satz "I don't have control of the airplane any more now" gesagt hat.

 

Ich habe das so interpretiert, dass der PF der Meinung war, dass er situationsbedingt keine Kontrolle mehr über das Flugzeug hatte bzw. der Meinung war, dass seine Steuereingaben andere Auswirkungen haben müssten.

 

Hört sich in meinen Ohren ja fast so an, als hätten die sich gegenseitig ungefragt mittels Side Stick Priority die Kontrolle über den Flieger hin- und her geschaltet bzw weggenommen. So wie als hätten sie sich darum gestritten, wer den Flieger jetzt steuern darf.

 

Zumindest liest man heraus, dass der PF die Situation am wenigsten verstand und der PNF mit seinen Aktionen nicht wirklich zufrieden war. Der PNF hat meiner Meinung nach ansatzweise in die richtige Richtung tendiert, aber hat es nicht verstanden sich durchzusetzen. Wenn man die Aussagen aller drei Piloten hernimmt, kommt man zu dem Gefühl, dass der PF die ungeeignetste Person im Cockpit war um das Unglück abzuwenden.

 

[fly_bird]

Ja, ich habe es auch so verstanden, dass der PNF die Kontrolle übernommen und der PF sie ihm wieder (wortlos!) abgenommen hat.

 

Der PF hat wohl sehr lange gar nicht geahnt, dass die Maschine so schnell fällt, (er muss die Anzeige des Höhenmessers für fehlerhaft gehalten haben - vielleicht war er der Meinung, dass man es merken müßte, so schnell zu fallen-).

 

Der PNF scheint mir die Situation deutlich besser gedeutet zu haben. Er hat es aber auch nicht klar artikuliert, was er glaubte, was Sache war.

 

Insgesamt ein bedrückendes Protokoll der Hilf- und Planlosigkeit das bzw die Problem(e) zu lösen.

[bueno vista]

Insgesamt ein bedrückendes Protokoll der Hilf- und Planlosigkeit das bzw die Problem(e) zu lösen.

Ja ich bin auch erschüttert zu lesen, wie unprofessionell die beiden Co´s mit der Situation umgingen und das man keine standardisierten Verfahren anwand. Man war wohl derart überrascht von den Ereignissen und der Unlogik des Interpretierten, dass die keine Ahnung davon hatten, in welchem Flugzustand sie sich befanden.

 

Der Senior hat es am Ende gemerkt, dass man nicht im Overspeed, sondern im Stall trudelte. "No no no don’t climb ... Watch out you’re pitching up there" gefolgt vom PF "I’m pitching up?". Da wird sich AF einige sehr kritische Fragen gefallen lassen müssen, über die Verfahren im Cockpit und über den Stand der Ausbildung der Co´s. Ich frage mich ernsthaft, wie eine anders ausgebildete Crew reagiert hätte, den für mich war der Unfall vermeidbar und von den beiden Azubis verbockt.

[DM-STA]

Ich frage mich ernsthaft, wie eine anders ausgebildete Crew reagiert hätte, den für mich war der Unfall vermeidbar und von den beiden Azubis verbockt.

 

Sie kannten die Ursache nicht. Anderenfalls hätten sie sich an Air Transat 236 und US Airways 1549 erinnert: die Airbus-Maschinen haben bei verschiedenen Geschwindigkeiten hervorragende Gleitzahlen und können überhaupt nicht plötzlich vom Himmel fallen. Es sei denn, man überzieht den Anstellwinkel absichtlich.

[HPT]

Nun auf Englisch verfügbar: 3rd Interim Report, 29 July 2011 (PDF, 11 MB)

page 21/22:

hat jemand eine Erklärung dafür, warum der FDR, der bei BEA in Paris angekommen ist, eine andere Serial Number hat (14272) als derjenige, der es sein sollte (11469)?

im franz. Bericht/Rapport steht es genauso