02.01.2024 - A350 von Japan Airlines verunglückt bei Landung

[locodtm]

Die Logik dahinter ist fragwürdig. Es mag sein, dass mit dieser Maßnahme das Symptom abgestellt wird, aber nicht die Ursache. Ein Pilot, und schon gleich ein Captain, muss diese standardisierte Aussage verstehen. 

Tut er es nicht, stellen sich doch eher andere Fragen:

- war er nicht ausreichend in international, standardisierter Kommunikation geschult?

- war er mit den Gedanken ganz wo anders und hat seine Pflichten vernachlässigt?

- war die techn. Kommunikation so schlecht, dass er was anderes verstanden hat?

- ist das ganze nur eine Schutzbehauptung seinerseits?

Die Behörde darf sich hier nicht das Leben leicht machen, sondern muss (und hoffentlich wird) tiefer graben. 

[Luca di Montanari]

vor 3 Stunden schrieb derflo95:

Da ist kein Interpretationsspielraum, zumindest für mich aus ATC-Sicht und auch nicht aus Piloten-Sicht!
Number 1 ist halt keine Freigabe (sondern lediglich eine Information) und ungleich "Line-Up and Wait Runway XY..." (=Freigabe auf die Bahn zu Rollen)!!!

 

Dies kann nicht oft und kräftig genug betont werden!

 

vor 1 Stunde schrieb jetstream:

Es ist völlig unerheblich, ob Jemand in dieser Runde die in den Blickpunkt gelangte, bislang offenbar gängige Anweisung  bestenfalls als Zusatzinformation, keinesfalls jedoch als Freigabe erachtet oder nicht. Fakt ist, dass die japanischen Behörden sie  als potentiell zum Unglück beitragendes Element identifiziert haben und sie deshalb fortan nicht mehr verwendet werden soll. Punkt. Sowas nennt man „lessons learnt“. Bei mir rief das wording „JA722A Tokyo Tower (you‘re) number one“ instinktiv dicke Alarmzeichen im Kopf hervor, und zwar vom ersten Moment als ich das Transkript des Funkverkehrs durchlas. 

 

Doch genau das ist es: eine gänige, seit Jahrzehnten ohne Probleme verwendete Sprechgruppe, die jedem Piloten in der Ausbildung nicht nur beigebracht, sondern gedrillt und eingebläut wird! Und gerade auf stark frequentierten Flughäfen auch dringend notwendig, um einigermassen eine Übersicht zu behalten - in JFK zur Europa-Outboundwelle am Abend kann es sein, dass man mal "Number 22" ist... Wie @locodtm schreibt, ist es blinder Aktionismus, einfach mal etwas zu verbieten, bloss weil es ein Depp in 70 Jahren mal falsch macht. Und noch weniger Sinn macht es, dies auf einem Flughafen oder in einem Land zu verbieten, während der Rest der Welt sich am Kopf kratzt und sich fragt "was soll das jetzt schon wieder?!?"

 

Es ist nicht falsch, die Vorgehensweise zu diskutieren. Die Fehlerquelle hier ist aber nicht das Vorgehen an sich, sondern, dass nur der abfliegende Verkehr sequenziert wird. Von mir aus gesehen gehört der gesamte Verkehr auf einer Bahn nummeriert - dann wäre nämlich die JAL516 die Nummer 1 gewesen. Damit wäre für die Dash eindeutig gewesen, dass da noch jemand anderes ist, der Vorfahrt vor ihnen hat, da gebe ich dir Recht.

 

Ändert aber nichts an der Tatsache, dass die Sequenzierung NIE eine Freigabe ist, never ever! Da mögen bei dir als Laie noch so viele Alarmglocken angehen, für Piloten ist es gelebter Alltag. Deshalb bezweifle ich auch, dass dies hier wirklich eine grosse Rolle gespielt hat: wie ich oben schon schrieb, hat die Crew der Dash die Rollanweisung "taxi holding point Charlie five" korrekt zurückgelesen. Und ohne das Zauberwort "runway" geht niemand auf eine aktive Piste, Freigabe hin oder her, Punkt, Aus, Ende der Diskussion! Wenn man es trotzdem tut, muss man schon eine ganze Menge verkacken ('tschuldigt den Ausdruck), sich über eine Menge Vorschriften und gelerntes (CRM!) hinwegsetzen und gehört eigentlich nicht in ein Cockpit. Das waren ja keine 12h/Jahr-Cessna-zum-Scheinerhalt-Flieger (bei denen es schon mal vorkommt, das sie am Funk nicht so sattelfest sind), sondern Profis, die jeden Tag am Steuer sitzen. Ich will daher zu erst den CVR Transkript aus der Dash lesen, bevor ich mir dazu ein Urteil anmasse, aber der Fehler muss fast in der internen Kommunikation zwischen Pilot Monitoring (der für das funken zuständig ist) und dem Pilot Flying passiert sein.

Bearbeitet 12. Januar von Luca di Montanari

[jetstream]

Dazu nur so viel: Nach exakt einer Woche stehen wir verständlicherweise nach wie vor ganz am Anfang der Untersuchungen. Dennoch müssen die Behörden diesen Baustein als so bedeutsam eingeschätzt hat, dass man die Notwendigkeit sah unmittelbar und sofort ein (zusätzliches) Sicherheitspolster in die Abläufe einzubauen. Ich kann mir zudem nicht vorstellen, dass man die Betrachtung anderer Aspekte darüber ausblendet. 

[Luca di Montanari]

vor einer Stunde schrieb jetstream:

Ist mir ebenfalls bekannt, ja. Dennoch von „blindem Aktionismus“ zu sprechen halte ich an dieser Stelle für nicht zielführend. Hier wurde von den Behörden eine mögliche Gefahrenquelle erkannt und in kürzester Zeit ein weiterer „safety layer“ eingeführt. Was bitte ist daran fragwürdig? 

 

Wollte ich noch ergänzen: Luftfahrt ist prinzipbedingt ein globales Geschäft, es ist dafür zwingend notwendig, dass alle Player nach möglichst den gleichen Vorschriften operieren. Ausnahmen davon müssen jeweils speziell gebrieft werden und sollen daher auf ein Minimum und nur auf zwingende Fälle beschränkt bleiben. Denn jede Abweichung von standardisierten Vorgängen stellt eine Verkomplizierung des Systems dar und ist als solche selber eine erhebliche Fehlerquelle. Schnellschüsse, die auf einen speziellen Flughafen oder ein spezifisches Land beschränkt sind und für die direkt Betroffenen nicht wirklich nachvollziehbar sind, sind daher sehr wohl fragwürdig.

[jetstream]

vor einer Stunde schrieb Luca di Montanari:

Ändert aber nichts an der Tatsache, dass die Sequenzierung NIE eine Freigabe ist, never ever! Da mögen bei dir als Laie noch so viele Alarmglocken angehen, für Piloten ist es gelebter Alltag. Deshalb bezweifle ich auch, dass dies hier wirklich eine grosse Rolle gespielt hat

Mit insgesamt acht Jahren im Safety Management am größten deutschen Flughafen denke ich schon mir eine gewisse Erfahrung aus Dutzenden von Analysen flugbetrieblich sicherheitstelevanter Ereignisse zugute schreiben zu können. Und ich sage nur, soviel: der Mensch mit all seinen kognitiven Grenzen stellt immer noch das größte Risiko im System dar. So wie es in manchen Situationen den „Tunnelblick“ gibt, so gibt es Vergleichbares auch beim Hörsinn. Insofern ist es nicht völlig auszuschließen, dass ungeachtet allen Drills eine gezielt selektive Wahrnehmung einzelner „Wortfetzen“ zu eigentlich nicht nachvollziehbaren Handlungen führt. 
 

vor einer Stunde schrieb Luca di Montanari:

Ich will daher zu erst den CVR Transkript aus der Dash lesen, bevor ich mir dazu ein Urteil anmasse, aber der Fehler muss fast in der internen Kommunikation zwischen Pilot Monitoring (der für das funken zuständig ist) und dem Pilot Flying passiert sein

Da bin ich völlig bei Dir. Gehört zur Bewertung der Gesamtsituation definitiv dazu. Insbesondere auch im Hinblick darauf, wie konkret sich die Arbeitsbelastung zu jenem entscheidenden Moment im Cockpit darstellte. 

Bearbeitet 12. Januar von jetstream

[Luca di Montanari]

vor 3 Stunden schrieb jetstream:

So wie es in manchen Situationen den „Tunnelblick“ gibt, so gibt es Vergleichbares auch beim Hörsinn. Insofern ist es nicht völlig auszuschließen, dass ungeachtet allen Drills eine gezielt selektive Wahrnehmung einzelner „Wortfetzen“ zu eigentlich nicht nachvollziehbaren Handlungen führt. 

 

Da hast du allerdings auch wieder recht - tatsächlich kann es vorkommen, dass man das hört, was man zu hören bekommen will. Gerade deswegen gibt es ja so Sachen wie CRM. Hier handelt es sich nicht um eine Airline, sondern um eine eher militärisch strukturierte Organisation. Mangelndes CRM plus Autoritätsgefälle im Cockpit könnten hier durchaus eine Rolle gespielt haben: der Copilot hat alles korrekt verstanden, der Captain hingegen nicht, ersterer traut sich aber nicht, dies dem Ranghöheren ins Gesicht zu sagen oder gar einzuschreiten - diesem Szenario können wir uns nicht ganz verschliessen...

[jetstream]

vor 26 Minuten schrieb Luca di Montanari:

Mangelndes CRM plus Autoritätsgefälle im Cockpit könnten hier durchaus eine Rolle gespielt haben

Gerade in Fernost wurde diese falsch verstandene Hierarchiegläubigkeit ja durchaus nicht nur einmal beobachtet …

[Windyfan]

Haben denn die Black Boxes im Airbus die Feuersbrunst überstanden?

 

[ZuGast]

An andere Stelle habe ich gelesen:  alle 4 (?) wurden gefunden und vollständig ausgelesen.. daraus schließe ich , das sie vollständig in Takt wahren.

 

Weiß Grad nur nicht mehr wo das war.

[jetstream]

vor 14 Stunden schrieb ZuGast:

Weiß Grad nur nicht mehr wo das war.

https://aviationsourcenews.com/incident/jtsb-jl516-coast-guard-black-boxes-being-analysed/

[moddin]

Am einfachsten ist wie immer der AvHerald.

 

https://avherald.com/h?article=5132b9fe&opt=0

 

Zitat

In a press conference on Jan 23rd 2024 the JTSB reported that the data have been successfully downloaded from the flight data recorders and voice recorders of both aircraft and are now being analysed.

 

[FKB]

Sollte rund einen Monat nach dem Unglück nicht der erste Untersuchungsbericht veröffentlicht werden?