[10MAR2019] Crash Ethiopian Airlines B38M ET-AVJ

[ZuGast]

vor einer Stunde schrieb Coronado:

...

Und die fette Passage besagt eben, dass vor dem Cutout das Flugzeug wieder in den Normbereich zu trimmen ist, damit das Kurbeln am Trimmrad nach dem Cutout eben nicht ewig dauert und Gorillakräfte erfordert....

 

Aber wie soll dass gehen, wenn MCAS da die ganze Zeit gegen arbeitete?

[EDDS]

vor 22 Minuten schrieb ZuGast:

 

Aber wie soll dass gehen, wenn MCAS da die ganze Zeit gegen arbeitete?

MCAS arbeitet ja nicht die ganze Zeit dagegen.

MCAS gibt jeweils einen trim Impuls von 2,4 Grad nose down.

Das heißt MCAS trimmt einmal 2,4 Grad nose down, dann könnte die Crew wieder 2,4 Grad nose up trimmen, und man wäre wieder beim ursprünglichen trim setting. Dann könnte man den cut out switch betätigen, und es würde erstmal nichts passieren.

Gibt die Crew aber nachdem MCAS 2,4 Grad nose down getrimmt hat nur einen kurzen trim Impuls nach oben, fängt das Spiel wieder von vorne an. MCAS trimmt wieder 2,4 Grad nose down.

Wenn man das dann zu spät bemerkt, und den cut out switch erst betätigt wenn der stabilizer schon nahe full nose down ist, bekommt man das manuell nicht mehr zurück getrimmt.

 

[medion]

Ich bin ja nur dummer Kunde (der den ganzen Zirkus am Ende irgendwie bezahlt, bisher zum Glück nur mit Geld und als 'schlimmstes' Erlebnis eine Sicherheitslandung, weil sich das Fahrwerk nicht richtig einziehen ließ...), aber wie man es doch technisch und fliegerisch und systemisch und trainerisch und nach Fähigkeiten und Erfahrung oder was auch immer hier drehen und wenden will, da muss also in einer kritischen Situation ein System unschädlich gemacht werden, mit dem die fliegerischen Eigenschaften des Vorgängermodells vorgegaukelt werden sollten, indem man es ausschaltet (mittlerweile kennt man es ja wenigstens), an irgendetwas manuell rumkurbelt, während man gerade die Kontrolle über das Flugzeug verliert? Und weil man das nicht schaffen kann, schaltet man das auslösende System wieder ein?

 

Da stimmt doch was nicht...

[Coronado]

@ZuGastGenau. MCAS wird außer Kraft gesetzt, sobald die manuell-elektrischen Trimmschalter am Steuerhorn betätigt werden. Danach ist es für weitere 5 Sekunden pausiert, und fängt dann wieder an zu Trimmen, solange die Ursache für die MCAS-Aktivierung nicht beseitigt ist. Hat man also ein Flugzeug, dass von MCAS ungewünscht vertrimmt ist, betätigt man die Trimmschalter so lange, bis das Flugzeug wieder richtig getrimmt ist, und die Kräfte am Höhenruder wieder normal ist. Wenn dann, idealerweise innerhalb von fünf Sekunden (damit MCAS nicht wieder aktiv wird), die STAB TRIM CUTOUT Schalter auf CUTOUT gesetzt werden, ist alles in Butter.

 

Es ist anhand der bisherigen Vorfälle (JT610, ET302, andere bekannt gewordene, glimpflich verlaufene Fälle) insbesondere auch nicht anzunehmen, dass MCAS fehlerhaft, also anders als programmiert, arbeitet. D.h. nichts deutet darauf hin, dass MCAS speziell durch folgende Zustände nicht deaktiviert werden und für eben diese 5 Sekunden inaktiv bleiben würde:

 

- Flaps ausgefahren

- Autopilot eingeschaltet

- Manuelle elektrische Trimmung betätigt

Bearbeitet 5. April 2019 von Coronado

[Coronado]

vor 10 Minuten schrieb medion:

...da muss also in einer kritischen Situation ein System unschädlich gemacht werden, mit dem die fliegerischen Eigenschaften des Vorgängermodells vorgegaukelt werden sollten, indem man es ausschaltet (mittlerweile kennt man es ja wenigstens), an irgendetwas manuell rumkurbelt, während man gerade die Kontrolle über das Flugzeug verliert?

 

 

Es geht ja nicht nur um fliegerische Eigenschaften des Vorgängermodells, sondern auch um Sicherheitsmargen. Systeme, die Sicherheitsmargen erhöhen (sollen), die in bestimmten Flugzuständen in die Steuerung eingreifen, sind gang und gäbe, auch bei der 737 (Speed Trim System, Mach Trim...). Gang und gäbe ist auch, dass diese Systeme aus unterschiedlichen Gründen, sehr gerne wegen Sensorfehlern, selbst zum Problem werden, bei Airbus, bei Boeing, überall. Die Erfahrung hat allerdings gezeigt, dass sich im Vergleich zu den Flugsteuerungssystemen der 60er und 70er, bei denen auf diesen ganzen Überbau weitgehend verzichtet wurde, die Flugsicherheit durch diese Systeme drastisch verbessert hat. Früher wurde schon mal gerne eine 707 oder DC-8 in der Luft zerbrochen, weil ihnen die Kutscher inadäquat die Sporen gegeben haben. Von den unzähligen Unfällen, bei denen kontrolliert mitten ins Terrain geflogen wurde, ganz zu schweigen.

 

Trotzdem, Sicherheitsverbesserungen sind immer nötig und möglich. Und da bleibt die Rolle des Piloten entscheidend, der heutzutage Systemmanager ist und in erster Linie dafür da ist, die Lage zu sortieren, wenn die Technik Mist baut. Das wird auch in Zukunft so sein, auch wenn man weiterhin durch solche Vorfälle dazulernt und die Sicherheit der Technik weiter verbessert. Es geht um Konzepte, die fliegerischen Grundfähigkeiten der Piloten zu erhalten, und es ihnen bei Problemen so einfach wie möglich zu machen, die Ursachen zu erkennen, die Situation zu überblicken und sich auf das Wesentliche zu konzentrieren. Und das hat, MCAS hin oder her, in den beiden aktuellen Fällen leider nicht geklappt. Dabei sollte man einem Piloten aber grundsätzlich schon zutrauen, darauf gefasst zu sein, dass sich Systeme auf den ersten Blick widersprüchlich verhalten, und dass er in der Lage ist, weitgehend manuell mit seinem Gerät klarzukommen. Da sitzen ja nicht Otto und Lieschen Müller hinter den Knüppeln, sondern aufwändig und teuer ausgebildete Spezialisten. Ob die Wahrscheinlichkeit, Probleme durch ein bestimmtes System zu bekommen, und die dadurch entstehende Arbeitsbelastung in diesem speziellen Fall angemessen oder zu hoch war, ist eine Frage, mit der sich jetzt Boeing, die FAA, die EASA usw. herumschlagen dürfen. Aber plumpe Empörung erscheint mir etwas zu einfach.

 

vor 10 Minuten schrieb medion:

Und weil man das nicht schaffen kann, schaltet man das auslösende System wieder ein?

 

Da stimmt doch was nicht...

 

Nein, wie kommst du darauf? Man sollte das auslösende System überhaupt gar nicht wieder einschalten.

[medion]

22 minutes ago, Coronado said:

MCAS wird außer Kraft gesetzt, sobald die manuell-elektrischen Trimmschalter am Steuerhorn betätigt werden. Danach ist es für weitere 5 Sekunden pausiert

 

...und geht dann wieder automatisch an. Also ungefähr genau zu dem Zeitpunkt, wenn der/die/das Pilot Nummer 2 von der Nummer 1 gehört hat, MCAS deaktiviert: gesprochen, gehört, verarbeitet, sind ungefähr 5 Sekunden, meinetwegen auch nur vier...

 

Es schaltet sich also doch von selber wieder ein?

 

Irgendwann ist der Faktor Mensch doch auch mal am Ende seiner Kräfte: wenn etwas nicht klappt, ich erkenne das sogar noch und schalte es aus und arbeite dagegen, dann habe ich nach fünf Sekunden das gleiche Problem wieder?

[HAJ98]

Was verstehst du unter ausschalten? 

 

Wenn die Piloten durch die Trim Swichtes am Steuerhorn die Nase nach oben trimmen, überschreibt dieser Input die Befehle vom MCAS. Die Nase wird also wieder nach oben getrimmt, solange der Switch betätigt wird. Nach loslassen dauert es 5 Sekunden, dann trimmt MCAS wieder nach untern. 

 

Wenn die Piloten die Cut Off Switches verwenden, dann ist das System deaktiviert und bleibt es auch. 

Bearbeitet 5. April 2019 von HAJ98
Memo an mich: Nicht mehr gleichzeitig über MCAS und die Verspätung meines Zuges nachdenken. :-D

[medion]

11 minutes ago, HAJ98 said:

solange der Switch betätigt wird. Nach loslassen dauert es 5 Minuten, dann trimmt MCAS wieder nach untern.

 

Ich will es nur im Prinzip verstehen: durch ein permanentes Drücken wird MCAS überschrieben? Aber auch nur dann?

 

Und sind es jetzt 5 Minuten oder 5 Sekunden?

[Guenni]

vor 3 Stunden schrieb Coronado:

...

Keine Frage, die kurz nach dem Abheben in einer sehr kritischen Phase des Fluges auftretenden Probleme haben mit Sicherheit eine sehr hohe Arbeitsbelastung für die Crew bedeutet. Trotzdem erscheint mir das Statement der Airline doch als etwas zu einseitig, um es so stehen zu lassen.

Danke für die ausführliche und gut nachvollziehbare Erklärung sowie vorsichtige Bewertung.

 

Irgendwie zeigen sich bei einer vorsichtigen Analyse doch auch etwas die Limits des schon viele Jahrzehnte etablierten Systemdesigns  bei der 737- zumindest falls man am HMI im Cockpit nichts ändern will. 

 

Zwei Schalter (Main Electrics und Autopilot) gibt es ja schon bei den Deaktivierungsmöglichkeiten der elektrischen Trimmung.

 

Ein individueller dritter Schalter MCAS daneben hätte es der Besatzung von ET302 vermutlich leichter gemacht:

- Der Einfluss von MCAS auf die Trimmung unterbleibt.

- Man. electric trim über die Steuersäule bleibt weiterhin aktiv.

 

Ähnliche Gedanken hatte man vermutlich vor 50 Jahren auch beim Autopilot-Schalter - oder wann auch immer das System entstanden ist.

[EDDS]

vor 41 Minuten schrieb medion:

Und sind es jetzt 5 Minuten oder 5 Sekunden?

Sekunden sind es...Minuten würden bei einem drohenden Stall wenig bringen.

[HAJ98]

Klar, tut mir leid, natürlich Sekunden. 

[Coronado]

...egal...

Bearbeitet 5. April 2019 von Coronado

[medion]

Ich bewundere ja auch deine und eure Geduld. Ja ich habe es jetzt verstanden. Es gibt gar kein Problem. Wie EDDS auch so schön ausführte: Wenn man das dann zu spät bemerkt, und den cut out switch erst betätigt wenn der stabilizer schon nahe full nose down ist, bekommt man das manuell nicht mehr zurück getrimmt.

 

Dann landet es halt frei nach Loriot nicht mehr sanft sondern sportlich???

[medion]

1 hour ago, Coronado said:

Aber plumpe Empörung erscheint mir etwas zu einfach.

 

Und mir erscheint die Annahme zu einfach, ein bestens ausgebildeter Pilot mit 5.000 Flugstunden Erfahrung könnte jedes System, dass er noch nicht einmal kennt und seinen Flieger bis zur Unkenntlichkeit verändert, um etwas vorzutäuschen, was gar nicht da ist, beherrschen.

 

Vom Problem der nicht "ganz so gut" ausgebildeten Anfängerpiloten mal ganz abgesehen, wo wir doch gerade weltweit irgendwie Zahllose davon zu wenig haben...

 

Ich wage mal die Prognose, es wird für die 737MAX ganz schwierig.

[EDDS]

Die Ethiopier haben das Thema Stabilizer Runaway nach dem Lion Air Crash ja auch im Simulator Training durchgenommen.

Wie man aber im preliminary report sieht, war der Kapitän vor dem Absturz in Indonesien (30. Sep - 1. Okt. 18) das letzte mal im Sim.

Nur der junge unerfahrene F/O könnte das aktuelle Sim. Training schon gesehen haben. Er war am 3. Dez. 19 das letzte mal im Sim.

Danach ist er bis 31. Jan 19 supervision geflogen, und hatte dann seinen line check.

[Coronado]

vor 1 Stunde schrieb medion:

Und mir erscheint die Annahme zu einfach, ein bestens ausgebildeter Pilot mit 5.000 Flugstunden Erfahrung könnte jedes System, dass er noch nicht einmal kennt und seinen Flieger bis zur Unkenntlichkeit verändert, um etwas vorzutäuschen, was gar nicht da ist, beherrschen.

 

Ich sag mal so: Bei einem Piloten, dessen Beschreibung der entsprechenden Systeme so aussieht, wollte ich jedenfalls auf keinen Fall mitfliegen.

[bueno vista]

Der Umstand, dass der Cut-Off Switch innerhalb eines 15 sek. Fensters betätigt werden muss, um die Kontrolle zurück zu gewinnen, zeigt doch die Unzulänglichkeit der Programmierung. Wie kann man so etwas programmieren? Wie sollen die Piloten in solch einer Stresssituation das noch richtig handhaben? Sie müssen zum richtigen Zeitpunkt den Fuß in eine zufallende Tür bekommen.

 

Dann steht noch die Meldung im Raum, dass es einen weiteren Bug im Kontrollsystem der gibt, den die FAA als entscheidend für die Flugsicherheit einstuft. Bisher ist nicht bekannt ob dieser Fehler bei den Abstürzen eine Rolle spielte.

[Coronado]

Fakt ist jedenfalls, dass die Ereignisse von ET302 eine fast deckungsgleiche Kopie derer von JT610 sind. Alle Informationen über MCAS, über die Behebung von Problemen mit dem System, über gleichzeitig auftretende Phänomene wie Speed/Alt Disagree, Stick Shaker waren verfügbar, und dürften wohl von jedem 737MAX-Piloten ausführlich studiert worden sein. Die Runaway Stabilizer Checklist ist genau so wie die Unreliable Airspeed Checklist Memory Item. Da wird man sich ja wohl noch wundern dürfen, warum dann nicht genau so verfahren wurde.

[Flotte]

vor 30 Minuten schrieb Coronado:

Da wird man sich ja wohl noch wundern dürfen, warum dann nicht genau so verfahren wurde.

 

Man sollte aber auch mit Vorwürfen bzw. deren Adressaten sehr umsichtig vorgehen, solange nicht klar ist, wie "alle Informationen über MCAS" in den Flugbetrieb implementiert wurden und werden sollten. Etwa durchlesen, zK nehmen und quittieren oder Training als Sim-item. Daß gewußt ("studiert") und trainiert zwei Paar Schuhe sind, ist jedenfalls in der Luftfahrt wohlbekannt.

 

Wenn ein Hersteller die Warnung vor einem bestimmten Problem moderat hält, ist das zumindest ein exzellentes Argument aus Sicht der betreibenden Flugbetriebe, es nicht besser wissen wollen zu müssen.

[VS007]

@Coronado Danke für deine Beiträge, sehr interessant!

 

Zwei Verständnisfragen:

• Verstehe ich das richtig, dass bei konsequentem Abarbeiten der Runaway Stabilizer Checklist der Absturz (die Abstürze) hätte(n) verhindert werden können?
• Wenn ich das richtig sehe, ist die Runaway Stabilizer Checklist nichts neues der MAX sondern gab es auch schon so in früheren 737. Die Prozedur hat auch eigentlich nichts mit MCAS und/oder einer fehlerhaften Sonde zu tun, sondern das Verhalten könnte aus verschiedenen Gründen auftreten und wäre dann immer gleich zu beheben?

Das würde dann ja bedeuten, dass zwar auf der einen Seite Boeing offensichtlich Fehler gemacht hat, trotzdem die Piloten mit der vorhandenen Ausbildung in der Lage hätten sein müssen, die korrekte Gegenmaßnahme zu ergreifen, korrekt?

[Coronado]

Ich meine das gar nicht als Vorwurf, aber man sollte nicht so tun, als sei im Cockpit alles glatt gelaufen. Der LINKE Stick-Shaker rattert los, und als erstes wird versucht, den (auch noch LINKEN) Autopiloten anzuwerfen, und als das nicht klappt, wird es solange weiterversucht, bis er irgendwann willig ist. Hä? Warum werden die Flaps eingefahren, wenn der Stick-Shaker läuft? Weil man der Stall Warning nicht glaubt und vielleicht doch ein AOA-Problem vermutet? Kein Grund, die Flaps einzufahren, im Gegenteil.

 

Mir wird die Diskussion hier mittlerweile doch ein wenig zu flach und undifferenziert.

vor 2 Minuten schrieb VS007:

@Coronado Danke für deine Beiträge, sehr interessant!

 

Zwei Verständnisfragen:

• Verstehe ich das richtig, dass bei konsequentem Abarbeiten der Runaway Stabilizer Checklist der Absturz (die Abstürze) hätte(n) verhindert werden können?
• Wenn ich das richtig sehe, ist die Runaway Stabilizer Checklist nichts neues der MAX sondern gab es auch schon so in früheren 737. Die Prozedur hat auch eigentlich nichts mit MCAS und/oder einer fehlerhaften Sonde zu tun, sondern das Verhalten könnte aus verschiedenen Gründen auftreten und wäre dann immer gleich zu beheben?

Das würde dann ja bedeuten, dass zwar auf der einen Seite Boeing offensichtlich Fehler gemacht hat, trotzdem die Piloten mit der vorhandenen Ausbildung in der Lage hätten sein müssen, die korrekte Gegenmaßnahme zu ergreifen, korrekt?

 

Danke!

 

Erstens: Davon kann man ausgehen, aber nur wenn die Situation schnell genug erkannt wird. Mit jeder Minute (und in diesem Fall immer weiter steigender Geschwindigkeit) wird es schwieriger, da heil wieder herauszukommen.

 

Zweitens: So ist es, es ist die alte, allgemeine Prozedur.

 

Boeing hat sich mit dieser, heftigen aber nicht redundanten, Implementation von MCAS mMn einen großen Bock geschossen, trotzdem sollten Crews in der Lage sein, eine solche Situation zu beherrschen. Eigentlich. In der Theorie. Wenn es in der Praxis nicht klappt, habe ich Verständnis für die Schwierigkeit der Umstände (es sind ja nicht nur Fehlermeldungen und akustische Kakophonie, es ging hier im Flugzeug rauf und runter wie in der Achterbahn), aber trotzdem muss man die Fehler, die gemacht wurden benennen, man muss herausfinden, warum sie begangen wurden, und wie man sicherstellt, dass sie in Zukunft unterbleiben.

[Jumbomax]

Mir ist die Diskussion hier, besonders aber ihre Beiträge, Coronado,  viel zu flach und undifferenziert:

Ich weiss nicht, welchen beruflichen Hintergrund Sie haben, aber im Cockpit eines Verkehrsflugzeuges haben Sie offensichtlich noch nie gesessen!

Ich hätte gerne mal eine Crew einer renomierten Fluggesellschaft im Simulator, in dem dem genau dieses Szenario durchgespielt wird, ohne vorheriges Briefing und Vorbereitung, vielleich auch noch morgens um 6Uhr.

Da behaupte ich mal, dass weniger als 10 % das gemeistert hätten!

Noch mal:

1. Es gibt einen AOA sensor Fehler, in Folge gibt es ein "Unreliable airspeed", altitude, eine Stallwarnung, der Stickshaker rattert und es gibt diverse visuelle und audiowarnungen.

Die Crew fährt die Klappen ein und schaltet den Autopiloten aus, so schreibt man.

Dann beginnt das MCAS den Flieger Nose down zu trimmen. Alles innerhalb von wenigen Sekunden.

Für unreliable airspeed gibt es so gut wie keine Memory items und die Checkliste ab zu arbeiten ist recht aufwendig.

Natürlich muss einer ja auch noch fliegen und evt navigieren.

Im Normalfall merkt man an der zunehmenden Lautstärke im Cockpit, wenn der Flieger schneller wird, aber bei so vielen anderen Problemen und Geräuschen war die crew dann einfach am Limit und hat die Geschwindigkeit gar nicht mehr realisiert weil durch andere Handlungern abgelenkt.

Übrigens gibt es in der Seattle times, dem früheren "Boeing Hausblatt" vom 04.04. eine sehr gute und detaillierte Beschreibung der Abläufe, soweit sie durch die ersten Ergebnisse bekannt sind!

 

Bearbeitet 5. April 2019 von Jumbomax
Fehler

[Coronado]

vor 11 Minuten schrieb Jumbomax:

Für unreliable airspeed gibt es so gut wie keine Memory items und die Checkliste ab zu arbeiten ist recht aufwendig.

 

Aha. Kaum Memory Items also.

 

1 Adjust the airplane attitude and thrust. Maintain airplane control.
2 PROBE HEAT switches . . . . . . . . . . . . . Check ON
3 Cross check the MACH/AIRSPEED indicators.

 

Und der Referenzteil ist wirklich recht aufwendig.

 

4 Cross check the IRS and FMC ground speed and winds to determine airspeed accuracy if indicated airspeed is questionable.

5 Attitude and thrust information is located in the Performance Inflight section.

 

vor 11 Minuten schrieb Jumbomax:

Natürlich muss einer ja auch noch fliegen und evt navigieren.

...

 

Das stimmt, es heißt ja nicht umsonst "Navigate, Communicate, Aviate".

 

Und wenn wir jetzt wieder wie üblich das ganz große Diskreditierungsfass aufmachen, brems ich mich gerne mal wieder raus. 

[Jumbomax]

((Und wenn wir jetzt wieder wie üblich das ganz große Diskreditierungsfass aufmachen, brems ich mich gerne mal wieder raus.))

Das ist auch besser so!!

[JeZe]

 

vor 2 Stunden schrieb Coronado:

Boeing hat sich mit dieser, heftigen aber nicht redundanten, Implementation von MCAS mMn einen großen Bock geschossen, trotzdem sollten Crews in der Lage sein, eine solche Situation zu beherrschen. Eigentlich. In der Theorie. Wenn es in der Praxis nicht klappt, habe ich Verständnis für die Schwierigkeit der Umstände (es sind ja nicht nur Fehlermeldungen und akustische Kakophonie, es ging hier im Flugzeug rauf und runter wie in der Achterbahn), aber trotzdem muss man die Fehler, die gemacht wurden benennen, man muss herausfinden, warum sie begangen wurden, und wie man sicherstellt, dass sie in Zukunft unterbleiben.

 

Bei einem Absturz könnte man dem gerade noch so folgen, aber nicht bei zwei Abstürzen innerhalb von 6 Monaten, die nahezu identisch verlaufen. Rein statistisch saß die selbe Quote "unerfahrener" Piloten auch in den Vorgängermodellen, ohne dass es zu derlei Abstürzen kam.