[10MAR2019] Crash Ethiopian Airlines B38M ET-AVJ

[AeroSpott]

Der avherald berichtet heute:

 

Zitat

On Mar 18th 2019 The Aviation Herald learned that flight ET-302 was cleared to follow the SHALA2A standard departure route after departure from runway 07R and was cleared to climb to FL360. According to ground observers the departure was uneventful, the aircraft was handed from tower to departure (=approach) control where the aircraft was cleared to track directly to waypoint RUDOL when able. The crew however requested to maintain runway heading and climb to 14,000 feet advising of a flight control problem, which was approved by departure control. Some moments later the crew requested to return to Addis Ababa (in a routine like voice), departure cleared the flight to turn right heading 260, the crew replied "stand by, stand by". The aircraft continued on runway heading, the climb appeared to be very fast initially. Departure advised the crew they were flying into a restricted zone HA (R)-1, the call was without reply. The "standby" reply by the crew proved to be the last transmission from the aircraft. Radar contact was lost from both primary and secondary radar (the secondary radar was operating in degraded mode). An arriving 787 flight was asked by approach control to overfly the area at 17,000 ft where the radar had lost contact with the aircraft, the crew of that flight however did not see anything while searching for 15 minutes. A smaller training aircraft was dispatched and found the wreckage. The source stressed, that there had been no PAN PAN or MAYDAY call, there was also no change in transponder code away from the assigned code 2000, there had been no indication of unreliable airspeed by the flight crew, there had been no distress in the voices or abnormal background noises during transmissions from the aircraft that would have alerted air traffic control to assume a serious problem on board of the aircraft. Maximum altitudes and speeds have not been reported (editorial remark: a media report had claimed the contact with the aircraft was lost at 10,800 feet MSL). 
 

 

Quelle: http://avherald.com/h?article=4c534c4a&opt=0

 

Wenn das so stimmt, ist die gesamte Berichterstattung die bisher gelaufen ist, gelinde gesagt Müll. Angefangen von einem "aufgeregten Notruf des Piloten" über die Meldung des "unreliable airspeeds", dass sich die Fluglotsen gewundert haben, dass es einen regen Funkkontakt gab, was nicht alles sonst noch so berichtet worden ist...

 

Bearbeitet 19. März 2019 von AeroSpott

[bueno vista]

Da haben wohl ein paar Drama-Queens etwas hinzu gedichtet, im Kern passt aber doch alles zusammen.

 

PS: Sind Vollzitate erlaub (Urheberrecht)? Link hätte doch gereicht.

[blackbox]

Man fährt eigentlich immer gut, die Berichterstattung direkt nach einem grossen Crash so tief zu hängen, wie es geht.

Ich empfehle dringend die ersten wirklich offiziellen Infos - nicht die, aufgrund von anonymer Quellen - abzuwarten. Die Medien haben einen Systemfehler: wenn sie Interesse an einer Story haben, ist meist noch nichts zu berichten, und wenn es was zu berichten gäbe, ist kaum noch Interesse vorhanden

Ich bin mal sehr gespannt wie Boeing da ohne Blessuren herauskommen will, denn auch ein Software-Update muss ja durch die FAA, die ihre Aufsichtspflicht weitestgehend Boeing überlassen hat, abgesegnet werden. Ob dann die EASA und andere folgen werden, ist im Sinne von "Safety First" eher zweifelhaft. Es könnte daher gut sein, dass die MAX im April in den USA wieder fliegen darf, doch in allen anderen Ländern noch gesperrt bleibt, da niemand Interesse hat, das Land in dem "Crash Nummer Drei" passiert, zu werden. 

[bueno vista]

Für mich gehört zum Erteilen der Flugtüchtigkeit mindestens eine generelle Systemkontrolle von MCAS.

[Windyfan]

vor 10 Stunden schrieb bueno vista:

Für mich gehört zum Erteilen der Flugtüchtigkeit mindestens eine generelle Systemkontrolle von MCAS.

Ich denke das reicht nicht. Da muss man sich auch ansehen, ob die prinzipielle Konstruktionsänderung mit der neuen Positionierung der TW mit den ganzen Folgen komplett durchdacht und die notwendigen Änderungen auch sinnvoll durchgeführt worden sind.

 

Dann ist die Untersuchung ja noch gar nicht soweit, dass man MCAS als alleine schuldig identifiziert hat, da kann noch einiges andere zu Tage gefördert werden. 

 

Auf alle Fälle wird man das Gesamtsystem Flugsteuerung in seinem Zusammenspiel gerade mit Systemausfällen komplett neu analysieren und verbessern  müssen. Ziel muss sein, am Ende ein noch sichereres System als bei den 737-800 und NG zu haben.

[bueno vista]

Erster Bericht soll nich diese Woche erscheinen. Nachdem man anfangs  sogar das Vertrauen in die FAA verlor und die Datenschreiber nach Paris schickte, klingt das jetzt alles viel handzahmer. Man vertraut weiter auf Boeing und deren toller Max und beeilt sich mit dem Bericht.

 

https://www.aero.de/news-31300/Aethiopien-Ermittlerbericht-noch-in-dieser-Wochen.html

[Windyfan]

Eben habe ich einen Artikel vom November 18 gelesen, eigentlich hätten alle Betreiber im November 18 schon alarmiert über MCAS informiert gewesen sein müssen:

 

 

https://www.n-tv.de/wirtschaft/Boeing-soll-Piloten-nicht-informiert-haben-article20718431.html

 

Demnach hat die FAA im November eine Emergency Airworthiness Directive an alle Betreiber geschickt, dann hätten die Piloten das kennen müssen.

 

Das wird dann auch eine Rolle in Schadensersatzprozessen spielen.

[BobbyFan]

vor 24 Minuten schrieb Windyfan:

Eben habe ich einen Artikel vom November 18 gelesen, eigentlich hätten alle Betreiber im November 18 schon alarmiert über MCAS informiert gewesen sein müssen:

Die AD hab ich schon am 10.3. hier verlinkt...

[bueno vista]

Guten Morgen Windy, das ist wirklich alter Tobak.

[Windyfan]

vor 10 Stunden schrieb BobbyFan:

Die AD hab ich schon am 10.3. hier verlinkt...

Ups, sorry, das habe ich übersehen.

[comeback]

Es soll wohl einen Vogelschlag gegeben haben, wodurch ein Sensor beschädigt wurde.

https://www.dailymail.co.uk/news/article-6883891/Ethiopian-Airlines-Boeing-737-sensor-damaged-foreign-object-takeoff.html

(Leider keinen deutschsprachigen Link gefunden)

[BobbyFan]

Der Preliminary Report ist veröffentlicht.

[FKB]

vor 55 Minuten schrieb BobbyFan:

Der Preliminary Report ist veröffentlicht.

Ich denke die Schlüsselstelle liegt bei 05:41:54. Entweder gab es ein Missverständnis zwischen Captain und First Officer (händisches Trimmrad vs. Handschalter) oder das Trimmrad hat nicht funktioniert (Overspeed?) oder konnte unter den gegebenen Bedingungen nicht bedient werden.

[bueno vista]

Warum haben sie die Speed aus den Augen verloren, N1 permanent bei 94% = Startleistung während des ganzen Fluges?

Bearbeitet 4. April 2019 von bueno vista

[Guenni]

Aus dem Bericht:

 

From 05:40:42 to 05:43:11...., the stabilizer position gradually moved in the AND direction from 2.3 units to 2.1 units.

 

Erkennen kann man das auf dem FDR-Plot nicht wirklich gut.

 

Wer oder was hat den Stabilzer in diesem Zeitraum in die falsche Richtung bewegt? Der elektrische Antrieb war hier abgeschaltet.

 

vor 5 Stunden schrieb bueno vista:

Warum haben sie die Speed aus den Augen verloren, N1 permanent bei 94% = Startleistung während des ganzen Fluges?

 

Gehirn Overload?

vs

Nicht genügend Training für abnormale und gleichzeitig kritische (bodennahe) Situationen?

vs

geringe Flugstunden des ersten Offiziers, der somit nur entsprechend seiner Flugerfahrung in dieser kritischen Situation mitwirken konnte?

Bearbeitet 5. April 2019 von Guenni

[JeZe]

vor 3 Stunden schrieb Guenni:

Gehirn Overload?

vs

Nicht genügend Training für abnormale und gleichzeitig kritische (bodennahe) Situationen?

vs

geringe Flugstunden des ersten Offiziers, der somit nur entsprechend seiner Flugerfahrung in dieser kritischen Situation mitwirken konnte?

 

Diese Fragen finde ich etwas gewagt, da sie in ihrer Gesamtheit implizieren, dass die Situation bezogen auf das Verhalten des Flugzeugs und den zeitlichen Ablauf handlebar gewesen wäre.

 

Nach allem, was wir wissen war sich der Crew der Situation bewusst, in der sie waren - das ist ja schon mehr, als man ursprünglich angenommen hatte. Aber es wird auch deutlich, dass lediglich die Bedienung der Cutout-Switches das Problem nicht löst (so wie das in der Öffentlichkeit zum Teil dargestellt wurde), weil die Maschine ja nach wie vor getrimmt werden muss. Wie gut das in dieser Höhe, bei welcher Geschwindigkeit, bei welcher verbleibenden Zeit möglich ist, muss meines Erachtens erstmal dargelegt werden. 

Bearbeitet 5. April 2019 von JeZe

[Guenni]

vor einer Stunde schrieb JeZe:

 

Diese Fragen finde ich etwas gewagt, da sie in ihrer Gesamtheit implizieren, dass die Situation bezogen auf das Verhalten des Flugzeugs und den zeitlichen Ablauf handlebar gewesen wäre.

 

Nach allem, was wir wissen war sich der Crew der Situation bewusst, in der sie waren - das ist ja schon mehr, als man ursprünglich angenommen hatte. Aber es wird auch deutlich, dass lediglich die Bedienung der Cutout-Switches das Problem nicht löst (so wie das in der Öffentlichkeit zum Teil dargestellt wurde), weil die Maschine ja nach wie vor getrimmt werden muss. Wie gut das in dieser Höhe, bei welcher Geschwindigkeit, bei welcher verbleibenden Zeit möglich ist, muss meines Erachtens erstmal dargelegt werden.  

 

Ich denke, das Situationsbewusstsein war nicht vollständig vorhanden: Kein Pilot fliegt bewusst mit einer 737 nach einem "leveloff" (ob erzwungen oder nicht) kurz nach dem Start und nahe dem Boden mit nahezu voller Triebwerksleistung über mehrere Minuten weiter.

 

Die Cockpitbesatzung musste sich mit einem gravierenden und unmittelbar die Sicherheit betreffenden  Systemfehler beschäftigen und hat dabei einem zweiten Sachverhalt mit anfangs niedriger Priorität weniger  (zu wenig?) Aufmerksamkeit geschenkt. Jedenfalls sagt der Bericht nichts über eine Unterhaltung der Piloten zum Thema Speed/Thrust.

 

Für mich ist das einfach eine Feststellung, ohne jegliche Schuldzuweisung. Die Frage, ob man von einer Cockpitbesatzung dieses Situationsbewustsein hätte erwarten können, spielt m.E. auch für die Wiederzulassung und möglicherweise erforderliche Maßnahmen bei Training und Cockpithandbüchern eine Rolle.

 

Über einen ursächlichen Beitrag der Geschwindigkeit zum Unfallgeschehen möchte ich nicht spekulieren.  Die Kraft an den Trimrädern, die notwendig gewesen wäre, um in dieser speziellen Situation manuell nach oben zu trimmen, werden Experten sicher schon berechnen.

[FKB]

vor 13 Stunden schrieb FKB:

Ich denke die Schlüsselstelle liegt bei 05:41:54. Entweder gab es ein Missverständnis zwischen Captain und First Officer (händisches Trimmrad vs. Handschalter) oder das Trimmrad hat nicht funktioniert (Overspeed?) oder konnte unter den gegebenen Bedingungen nicht bedient werden.

Der Bericht der Washington Post lenkt den Fokus darauf, dass sich das Trimmrad nicht mehr bewegen ließ.

 

Zitat

Experts say that the airplane was traveling too fast for the manual trim wheel to be operated.

“At higher speed, manual trim may not be available due [to] air load on the stabilizer,” said John Cox, a former pilot and an airline-safety consultant who has been privately briefed on the evidence by people familiar with the investigation. “Not enough force can be generated manually to move the trim.”

 

[jubo14]

Irgendwo ist das jetzt dann schon Mensch vs. Maschine.

 

Sie waren zu schnell, um manuell trimmen zu können.

Nur wenn ich nicht genügend Höhe gewinne, sagt der "gesunde Menschenverstand" darf ich wohl nicht gerade die Antriebsleistung reduzieren.

 

Hinterher, in Ruhe, kommt man vielleicht zu einer Lösung, die in dem Momnent vielleicht funktioniert hätte, aber in der Situation?

Da muss das aber schon exakt so geschult werden!

[FKB]

Wenn man Schub wegnimmt sinkt die Geschwindigkeit und man verliert erst mal Höhe. In der Flughöhe, in der sich die Maschinen befunden haben ist das keine Option. Meine Sicht ist, dass das MCAS die Flieger in Situationen gebracht hat, aus der es kein Entrinnen mehr gab sobald ein kritischer Punkt überschritten wurde.

 

1.) AOG geht defekt

2.) MCAS löst aus

3.) Nase senkt sich Maschine wird schneller, es wird per Schalter getrimmt

4.) Maschine wird schneller, Steuerkräfte nehmen zu.

5.) Schalter Trimmung und MCAS heben sich gegenseitig auf. Cut off Switches werden betätigt

6.) Maschine zu schnell für manuelle Trimmung -> Situation kann nicht mehr gelöst werden.

 

Für Crews ist das nicht mehr beherrschbar.

 

[JeZe]

vor 51 Minuten schrieb Guenni:

 

Ich denke, das Situationsbewusstsein war nicht vollständig vorhanden: Kein Pilot fliegt bewusst mit einer 737 nach einem "leveloff" (ob erzwungen oder nicht) kurz nach dem Start und nahe dem Boden mit nahezu voller Triebwerksleistung über mehrere Minuten weiter.

 

Die Cockpitbesatzung musste sich mit einem gravierenden und unmittelbar die Sicherheit betreffenden  Systemfehler beschäftigen und hat dabei einem zweiten Sachverhalt mit anfangs niedriger Priorität weniger  (zu wenig?) Aufmerksamkeit geschenkt. Jedenfalls sagt der Bericht nichts über eine Unterhaltung der Piloten zum Thema Speed/Thrust.

 

 

Es hat ja aber "formal" nie einen Level-Off gegeben. 
Umgekehrt gefragt: zu welchem Zeitpunkt hätten sie den Schub sinnvollerweise reduziert?

 

vor 26 Minuten schrieb FKB:

Wenn man Schub wegnimmt sinkt die Geschwindigkeit und man verliert erst mal Höhe. In der Flughöhe, in der sich die Maschinen befunden haben ist das keine Option. Meine Sicht ist, dass das MCAS die Flieger in Situationen gebracht hat, aus der es kein Entrinnen mehr gab sobald ein kritischer Punkt überschritten wurde

 

 

So sehe ich es auch. 

Bearbeitet 5. April 2019 von JeZe

[Guenni]

vor 56 Minuten schrieb JeZe:

Umgekehrt gefragt: zu welchem Zeitpunkt hätten sie den Schub sinnvollerweise reduziert? 

Nach dem initial climb, etwa um 5:40  min. Da wurden 15 sek vorher gerade zuvor die Klappen eingefahren. Mindestens hier müsste ich mir auch mal um meine Geschwindigkeit Gedanken machen bzw. mindestens die Schubhebel auf einen Wert für die darauffolgende Climb-Phase zurückziehen.

Unglücklicherweise fängt gerade hier das MCAS an, erheblich NoseDown zu trimmen und es gibt auch Meldungen vom GPWS. Eine Situation, die sofortige Aktion an der Steuersäule erfordert bei gleichzeitig enormen Stress.

vor einer Stunde schrieb FKB:

Wenn man Schub wegnimmt sinkt die Geschwindigkeit

Man kann auch soviel Schub wegnehmen, dass die Geschwindigkeit nicht weiter steigt.

[EDDS]

vor 3 Minuten schrieb Guenni:

Mindestens hier müsste ich mir auch mal um meine Geschwindigkeit Gedanken machen bzw. mindestens die Schubhebel auf einen Wert für die darauffolgende Climb-Phase zurückziehen.

Von take off thrust in climb thrust geht es automatisch bei der 737, wenn der auto throttle gearmed ist.

Das passiert durch drücken der TO/GA buttons am thrust lever, und ist auch das normale proceedure.

[JeZe]

vor 5 Minuten schrieb Guenni:

 

Unglücklicherweise fängt gerade hier das MCAS an, erheblich NoseDown zu trimmen und es gibt auch Meldungen vom GPWS. 

 

Ich denke das ist der Knackpunkt. Das MCAS hat die volle Aufmerksamkeit hier auf sich gezogen, so dass es auch nachvollziehbar ist, dass die Crew sich erstmal damit beschäftigt hat. Die Frage ist, ob es anschließend noch einen geeigneten Zeitpunkt gegeben hätte um den Schub zu reduzieren und die Maschine erfolgreich zu trimmen.

 

[Coronado]

 Nach dem ersten Lesen des Berichts fällt mir folgendes auf:

 

- Richtig, die Crew hat sich nicht um die Geschwindigkeit, bzw. die Triebwerksleistung gekümmert. Aber dafür haben sie das MCAS-Problem zunächst einmal erkannt.

 

- die Parallelen zu JT610 sind extrem auffällig, inklusive den Abweichungen bei den angezeigten Geschwindigkeiten und Höhen rechts und links. Dass diese Abweichungen auftreten können, darauf wies Boeing in dem Bulletin vom November explizit hin. Leider hat den Zusammenhang noch niemand detailliert dargestellt, d.h. eine vollständige Beschreibung darüber gegeben, wie die Höhen- und Geschwindigkeitswerte zwischen Rohdaten und Anzeige bearbeitet werden. Im Boeing 737 FCOM finde ich dazu auch nichts. In den FDR-Daten lässt sich allerdings ein Zusammenhang der Abweichungen von AOA, angezeigter Höhe und angezeigter Geschwindigkeit deutlich erkennen.

 

- Festzuhalten ist, das MCAS (so wie es auch die Hausseite schreibt) nicht fehlerhaft, sondern perfekt -as designed- funktioniert hat. Das mag zynisch klingen, aber es ist relevant festzuhalten, dass der Fehler offensichtlich im AOA-Sensor und dem nicht redundanten Entwurf von MCAS lag, nicht in einer Fehlfunktion des Systems beim Unglücksflug. Man sieht in den Daten deutlich, wie MCAS nach dem Einfahren der Flaps das Speed Trim System ablöst, genau wie bei JT610.

 

- In einer Passage ist zu lesen: At 05:40:41, approximately five seconds after the end of the ANU stabilizer motion, a third instance of AND automatic trim command occurred without any corresponding motion of the stabilizer, which is consistent with the stabilizer trim cutout switches were in the ‘’cutout’’ position. Es ist etwas unklar, ob die Position der Cutout-Schalter vom FDR aufgezeichnet wurde, ich gehe davon aus, dass dem nicht so ist, und sich die Passage auf folgende Information aus dem CVR bezieht, die die einzige Referenz für das Umlegen der Schalter sein dürfte: At 05:40:35, the First-Officer called out “stab trim cut-out” two times. Captain agreed and FirstOfficer confirmed stab trim cut-out.

 

- Wenn es tatsächlich keine FDR-Aufzeichnung über die Position der STAB TRIM CUTOUT Schalter gibt, ist die große Frage, warum es gegen Ende des Fluges doch wieder Einfluss auf die Trimmung sowohl durch manuelles elektrisches Trimmen, als auch automatisches elektrisches Trimmen gab. Beides ist auf den Daten zu erkennen. Die wahrscheinlichste Erklärung dürfte sein, dass die Cutout-Schalter zwischendurch von der Crew noch mindestens ein Mal betätigt wurden.

 

- Das rätselhafte schleichende Trimmen am Ende des Fluges bleibt nach dem Vorbericht ungeklärt, offensichtlich war daran aber keine Flugzeugelektrik beteiligt.

 

- Schon kurz vor der Veröffentlichung des Berichts schrieb die Airline: The preliminary report clearly showed that the Ethiopian Airlines Pilots who were commanding FlightET 302/10 March have followed the Boeing recommended and FAA approved emergency procedures to handle the most difficult emergency situation created on the airplane. Despite their hard work and full compliance with the emergency procedures, it was very unfortunate that they could not recover the airplane from the persistence of nose diving. Dazu ist festzuhalten, dass sich die Crew tatsächlich nicht durchgehend an die Boeing-Prozedur für Runaway Stabilizer gehalten hat, die von Anfang an im Handbuch war, und auf die Boeing nach JT610 noch ein Mal explizit hingewiesen hat. Dort heißt es (Ich hab es mal (hoffentlich fehlerfrei) abgeschreiben, Hervorhebung von mir):

 

Runaway Stabilizer

 

Condition: Uncommanded stabilzier trim movement occurs continously

 

1 Control column .................................................................. Hold firmly

2 Autopilot (if engaged) ........................................................ Disengage

       Do not re-engage the autopilot.

       Control airplane pitch attitude manually with control

       column and main electric trim as needed.

3 Autothrottle (if engaged) ................................................... Disengage

       Do not re-engage the autothrottle.

4 If the runaway stops after the autopilot is disengaged:
 

      * * * *  (...weiter mit Punkt 6...)

 

5 If the runaway continues after the autopilot is disengaged:
       STAB TRIM CUTOUT switches (both) .......................... CUTOUT

       If the runaway continues:

                Stabilizer trim wheel ................................... Grasp and hold

 

_______________________________________________________

 

6 Stabilizer ................................................................... Trim manually

7 Anticipate trim requirements.

8 Checklist Complete Except Deferred Items

 

Und die fette Passage besagt eben, dass vor dem Cutout das Flugzeug wieder in den Normbereich zu trimmen ist, damit das Kurbeln am Trimmrad nach dem Cutout eben nicht ewig dauert und Gorillakräfte erfordert. Darauf weist Boeing in dem Bulletin vom November auch noch einmal separat hin, wo es heisst: Initially, higher control forces may be needed to overcome any stabilizer nose down trim already applied. Electric stabilizer trim can be used to neutralize control column pitch force before moving the STAB TRIM CUTOUT switches to CUTOUT. Manual stabilizer trim can be used after the STAB TRIM CUTOUT switches are moved to CUTOUT.

 

Keine Frage, die kurz nach dem Abheben in einer sehr kritischen Phase des Fluges auftretenden Probleme haben mit Sicherheit eine sehr hohe Arbeitsbelastung für die Crew bedeutet. Trotzdem erscheint mir das Statement der Airline doch als etwas zu einseitig, um es so stehen zu lassen.

Bearbeitet 5. April 2019 von Coronado