[10MAR2019] Crash Ethiopian Airlines B38M ET-AVJ

[Guenni]

Hier werden die Tricks erklärt, mit denen man auch noch bei sehr hohen erforderlichen Kräften manuell trimmen kann. Sie nennen es Jo-jo oder roller coaster Technik.

Zweiter Link https://www.pprune.org/tech-log/619326-boeing-advice-aerodynamically-relieving-airloads-using-manual-stabilizer-trim.html

 

Anscheinend hat aber nach der 737-200 Boeing einige dieser infos wieder aus den Handbüchern entfernt.

Bearbeitet 6. April 2019 von Guenni

[JeZe]

Wenn man das Ganze mal (sehr) abstrakt betrachtet: MCAS ist ein System, welches in Situationen unterstützen soll, die 5% aller Piloten nicht handeln können und schafft dabei Situationen, die 50% aller Piloten nicht handeln können (bitte nicht auf die Zahlen festnageln, um die geht es nicht). 

 

Deswegen finde ich die Fokussierung auf die Frage, was man in der konkreten Situation noch hätte machen können nicht folgerichtig. In einer Kette von Fehlern taucht die Crew ev. auch irgendwo auf, aber es ist zu vermuten, dass diese beiden Maschinen ohne MCAS wohl nicht abgestürzt wären und es auf der anderen Seite wohl auch keine Abstürze durch die Art von Stall gegeben hätte, die MCAS verhindern soll. 

 

Bearbeitet 6. April 2019 von JeZe

[ZuGast]

Passendes oder neues Typrating und/oder Training vorraus gesetzt. Aber dass wollte man sich ja sparen.

[bueno vista]

vor 11 Stunden schrieb Coronado:

Ich meine das gar nicht als Vorwurf, aber ...

Der LINKE Stick-Shaker rattert los, ... Warum werden die Flaps eingefahren, ...

 

Für wie dumm hälst du die Crew? Im Normalen Steigflug, mit normalen Pitch und Power Settings springt einseitig der Shaker an - sie sind mit aller Wahrscheinlichkeit von einer Fehlwarnung ausgegangen. Der Weitere Ablauf lässt sich dann vor der Tastatur ganz anders bewerten, als in in solch einer Ausnahmesituation in der Max mit 155 Pax im Rücken.

 

Den Ablauf zu diskutieren ist das intelligentere Vorgehen, statt Schuldige zu suchen.

[Coronado]

vor 10 Stunden schrieb JeZe:

Bei einem Absturz könnte man dem gerade noch so folgen, aber nicht bei zwei Abstürzen innerhalb von 6 Monaten, die nahezu identisch verlaufen. Rein statistisch saß die selbe Quote "unerfahrener" Piloten auch in den Vorgängermodellen, ohne dass es zu derlei Abstürzen kam. 

 

Das wäre dann eine rein empiriebasierte Bewertung.

 

vor einer Stunde schrieb bueno vista:

 

Für wie dumm hälst du die Crew? Im Normalen Steigflug, mit normalen Pitch und Power Settings springt einseitig der Shaker an - sie sind mit aller Wahrscheinlichkeit von einer Fehlwarnung ausgegangen.

 

Warum versucht man dann z.B., denn Autopiloten einzuschalten, der mit den kaputten Daten gefüttert wird? Darf man das nicht fragen? 

 

vor einer Stunde schrieb bueno vista:

Den Ablauf zu diskutieren ist das intelligentere Vorgehen, statt Schuldige zu suchen.

 

Ganz genau. Und ich sage es noch mal, ICH suche keine SCHULDIGEN, ich will wissen warum und wieso. Und zum Ablauf gehört das Verhalten der Crew dazu. Und wenn es nicht den Abläufen entspricht, wird man das benennen dürfen. Sich auf den Standpunkt zu stellen "Boeing ist doof, die 737MAX ist eine Todesfalle, die Passagiere und Crews umbringt, ohne dass man was dran ändern kann" ist mir wirklich ein wenig zu einfach, sorry. Mal abgesehen davon, dass mit dieser Einstellung wirklich nur Schuld vergeben wird, ohne sich einen Hauch dafür zu interessieren, was warum wirklich passiert ist.

Bearbeitet 6. April 2019 von Coronado

[JeZe]

vor 19 Minuten schrieb Coronado:

Und wenn es nicht den Abläufen entspricht, wird man das benennen dürfen. 

 

Die Frage ist doch, was ursächlich ist. Wenn bei einem Auto die Bremsen versagen und der Fahrer hätte eine 50%ige Möglichkeit gehabt das Fahrzeug mit Handbremse und Kupplung zum stehen zu bringen, würde man sich dann bei einer Untersuchung des Unfalls auf diesen Teil des Vorfalls konzentrieren und ev. gar von einem Fahrfehler ausgehen oder würde man vom Anfang her denken?

 

Tatsache ist, dass die MAX am Boden steht und in dem Zustand, den sie bei den beiden Unfällen hatte auch nie wieder fliegen darf. Von daher ist die Kritik an der Kritik an Boeing meines Erachtens nicht stichhaltig. 

[Hubi206]

Diese Diskussion erinnert mich an die (teilweisen) Vorwürfe gegen Sullenberger. Man wollte ihm beweisen, daß er es auch zrück zum Airport geschafft hätte. Das wäre im SIM bewiesen worden.

Seine Antwort seinerzeit: Ich hatte nur einen Versuch und war nicht vorbereitet

[wartungsfee]

Zudem muss man auch erwähnen, sachlich betrachtet, dass das System MCAS eindeutig das getan hat, wofür es erbaut wurde. Es hat funktioniert.

Das Problem liegt ja weit früher, in der Auslegung der Ausfallwahrscheinlichkeit. Wenn man nur ein Sensor abfragt und dieser geht kaputt bzw gibt Misswerte aus, führt das zu ungewollten Situationen.

 

An und für sich hat hier die Technik und die Crew funktioniert. Für die Crew gab es nur einem Faktor den es hier nicht gab, Zeit. LionAir hatte mehr Zeit, aber kein vollständiges Wissen.

Wer hier ein Fehler gemacht hat, ist der Bürotrakt in Seattle. Bzw der der meinte, ein flugkritisches System so zu designen, das es nicht redundant ausgelegt ist und dann auch noch so aggressiv in die Steuerung eingreift, das man nur schwer aus der Situation rauskommt. Ein Stabi der elektrisch vertrimmt ist, da brauch es einfach Kraft und Zeit am Handrad. 

[JeZe]

vor 2 Stunden schrieb wartungsfee:

Zudem muss man auch erwähnen, sachlich betrachtet, dass das System MCAS eindeutig das getan hat, wofür es erbaut wurde. Es hat funktioniert.

 

Wenn wir davon sprechen, dass ein paar IF-Statements im Programm-Code den Stabilizer gemäß ihren Inputs angesteuert haben, dann hat es funktioniert.

 

Wenn wir MCAS aber als Gesamtsystem betrachten, dann hat es nicht funktioniert, denn es hätte in der Situation nicht aktiv sein dürfen. Die Einbeziehung der Sensoren und das Error-Handling würde ich genauso als zu MCAS zugehörig ansehen.  

[Guenni]

vor 19 Stunden schrieb JeZe:

 

Die Frage ist doch, was ursächlich ist. Wenn bei einem Auto die Bremsen versagen und der Fahrer hätte eine 50%ige Möglichkeit gehabt das Fahrzeug mit Handbremse und Kupplung zum stehen zu bringen, würde man sich dann bei einer Untersuchung des Unfalls auf diesen Teil des Vorfalls konzentrieren und ev. gar von einem Fahrfehler ausgehen oder würde man vom Anfang her denken?

Als erstes würde man bei den beteiligten Fahrern einen Blutalkoholtest machen;-).

 

Es geht doch hier um komplexe Technik, die die Sicherheit des Gesamtsystems verbessern soll. Ursächlich tragen zu einem Unfall in der Luftfahrt fast immer mehrere Faktoren bei.

 

Beim Käsescheiben-Modell ist es letzlich egal, in welcher Reihenfolge die Käsescheiben aufgeschichtet werden. Entscheidend ist, dass ich nicht durch ein Loch in allen Scheiben an derselben Stelle durchsehen kann.

• insofern müssen alle zu diesem Unfallhergang beitragenden Ursachen aufgezeigt werden. Letztlich kann ja auch jeder Teilaspekts seinen eigenen Beitrag zur Sicherheit leisten, unabhängig davon ob ein anderes Element versagt.
• Das sich im Augenblick alle Welt - auch etwas emotional geprägt - auf die Scheiben mit den größten und meisten Löchern stürzt, ist eine andere Sache und verständlich.

Letzlich hatte es Boeing im Systemdesign von MCAS aber so vorgesehen, dass eine bestimmte Käsescheibe - also

• Mensch erkennt falschen MCAS Eingriff (Bei LionAir noch TRIM-Eingriff allg.) und schaltet elektrische Trimmung ab und
• Mensch beseitigt durch manuelle Trimmung falschen MCAS Eingriff

das Gesamtsystem genügend sicher macht. Eine fatale Fehleinschätzung wie wir leider heute wissen.

 

Als Passagier interessiert es mich aber nun, warum haben die Besatzungen nicht so gehandelt wie im Handbuch von Boeing vorgesehen:

• Stress/Überlastung?
• Runaway stabilizer trim - Situation im Simulator nicht trainiert, bzw. CBT Training ungeeignet?
• Handbücher unklar/zu kurz/falsch formuliert?
• HMI-Design bei MCAS-ungenügend?
• ungenügendes Situationsbewusstsein?
• mangelnde Flugerfahrung des FO?
• Kräfte an den TRIM-Rädern viel zu hoch?

All diese Fragen benötigen Antworten und möglicherweise auch Konsequenzen, denn egal wie die MCAS-Software verbessert wird: Auch ein zukünftiger Fehleingriff von MCAS wird möglich sein. Kein System hat eine Fehlerwahrscheinlichkeit von Null.

Bearbeitet 7. April 2019 von Guenni

[JeZe]

@Guenni: man muss aber beim Käsescheibenmodell aufpassen, dass man nicht das Wesentliche aus den Augen verliert. Die eine Frage ist, wieso die Löcher deckungsgleich sein konnten - das ist richtig. Die andere Frage ist aber auch, warum überhaupt etwas durch die Käsescheiben hindurch wollte. Und das ist meines Erachtens hier die Hauptfrage, denn MCAS hat wohl überhaupt erst genau dazu geführt dass etwas durch die Käsescheiben hindurch wollte und das vor dem Hintergrund, dass es selbst eine Käsescheibe für eine ganz anderen Situation sein sollte.  

 

Zitat

Als Passagier interessiert es mich aber nun, warum haben die Besatzungen nicht so gehandelt wie im Handbuch von Boeing vorgesehen

 

Hiermit wird impliziert, dass die Besatzung im zeitlichen Ablauf einen Fehler gemacht hätte und die Maschine rettbar gewesen wäre. Das ist aber aktuell durch keinerlei Fakten belegt. Deswegen muss erstmal diese Implikation belegt werden bevor bewertet wird, warum sie von *den beiden* Crews nicht herbeigeleitet werden konnte. 

Bearbeitet 7. April 2019 von JeZe

[Windyfan]

Am 5.4.2019 um 17:02 schrieb Coronado:

@ZuGastGenau. MCAS wird außer Kraft gesetzt, sobald die manuell-elektrischen Trimmschalter am Steuerhorn betätigt werden. Danach ist es für weitere 5 Sekunden pausiert, und fängt dann wieder an zu Trimmen, solange die Ursache für die MCAS-Aktivierung nicht beseitigt ist. Hat man also ein Flugzeug, dass von MCAS ungewünscht vertrimmt ist, betätigt man die Trimmschalter so lange, bis das Flugzeug wieder richtig getrimmt ist, und die Kräfte am Höhenruder wieder normal ist. Wenn dann, idealerweise innerhalb von fünf Sekunden (damit MCAS nicht wieder aktiv wird), die STAB TRIM CUTOUT Schalter auf CUTOUT gesetzt werden, ist alles in Butter.

 

 

Bitte korrigiere mich, ich habe im Hinterkopf, dass man die drei Einflußfaktoren von MCAS nicht komplett abstellen kann, solange der AoA Sensor falsche Daten liefert. Solange man elektrisch trimmt, ist MCAS deaktiviert, fünf Sekunden nach dem letzten elektrischen Trimmen wird es wieder aktiv.

 

Trimmt man jetzt elektrisch auf den richtigen Wert, betätigt die cut-off Switches, dann schaltet man zwar die Trimmung ab, sie verbleibt auf dem getrimmten Wert, aber der Sensor liefert ja immer noch den falschen Wert, nach fünf Sekunden müssten die beiden anderen Einflußfaktoren wieder aktiv werden - plötzlich werden die Steuerkräfte küstlich viel höher, etc. Wenn das keine Crew durcheinander bringt.

 

Dann habe ich im Hinterkopf, dass MCAS bei ausgefahrenen Flaps deaktiviert ist. Stimmt das? Dann wäre mein Workaround: Auf richtigen Wert trimmen, dann ständig etwas hin- und her trimmen, dadurch bleibt MCAS deaktiviert, die Geschwindigkeit soweit reduzieren, dass die Flaps gefahren werden können, dann hat man wieder ein normal reagierendes Flugzeug. Bis auf den Stickshaker, der wolh links die ganze Zeit aktiv wäre.

 

Auch müsste die Crew aus Geschwindigkeit und TW Leistung darauf schließen, dass zumindest ein AoA Sensor falsche Werte liefert.

Bearbeitet 7. April 2019 von Windyfan

[ZuGast]

vor 2 Stunden schrieb Guenni:

Kein System hat eine Fehlerwahrscheinlichkeit von Null

 Falsch! Jedes System hat ein Fehlverhalten von Null!

 

Es kann sich jedoch unerwartet herhalten. 

 

Es wäre grob fahrlässig, Probleme auf Fehler im Systemfehler abzuwälzen, denn die tun immer genau dass, was programmiert wurde und/oder wozu sie Physikalisch in der Lage sind. Und das genau so lange, wie sie ihre Eigenschaften behalten. 

 

Wenn was unerwartet ist, hat nie das System ein Fehler gemacht , sonder

 Der, der es programmiert hat, zusammen geschraubt hat, berechnet hat , gewarnt hat, bedient hat usw.

 

Und eben genau weil niemand absolut fehlerfrei ist versucht man Fehler duch aufwendige Prüfverfahren und redudanz zu minimieren oder zumindest deren Auswirkungen.

[Guenni]

Am 7.4.2019 um 08:49 schrieb JeZe:

Hiermit wird impliziert, dass die Besatzung im zeitlichen Ablauf einen Fehler gemacht hätte und die Maschine rettbar gewesen wäre. Das ist aber aktuell durch keinerlei Fakten belegt. Deswegen muss erstmal diese Implikation belegt werden bevor bewertet wird, warum sie von *den beiden* Crews nicht herbeigeleitet werden konnte. 

Ich möchte nicht direkt widersprechen, weil hier der Begriff "Fehler" verwendet wurde.

 

Zweifelsohne hat die Besatzung aber nicht gemäß der normalen Vorgehensweise agiert::

- Sie haben die Geschwindigkeit komplett aus den Augen verloren.

- Sie haben bereits nach dem ersten MCAS-Eingriff in die Trimmung nicht wieder komplett manuell elektrisch ausgetrimmt. Vielmehr  musste ab dem ersten MCAS-Eingriff permanent an der Steuersäule gezogen werden, weil dieses Austrimmen unterblieb.

Wohlgemerkt: Nur ein Blick auf die FDR-Daten. ich habe keine Erklärung dafür und will den Piloten keinesfalls eine Schuld geben.

 

Aber da auch ein verbessertes MCAS falsch reagieren kann, muss das Verhalten der Besatzung untersucht und daraus die entsprechenden Schlüsse gezogen werden.

Bearbeitet 8. April 2019 von Guenni
Schreibfehler

[JeZe]

Abstrakt betrachtet ist das so. Aber konkreter würde das Bild meines Erachtens dann werden, wenn wir im Verlauf der Handlungen der Crew genau benennen könnten, wann sie eine von ihnen durchgeführte Handlung hätten unterlassen sollen und sich dafür um etwas anderes hätten kümmern sollen. Die Frage ist, ob sie immer den nächsten logischen Schritt gemacht haben oder nicht. 

 

[medion]

3 hours ago, Guenni said:

Beim Käsescheiben-Modell ist es letzlich egal, in welcher Reihenfolge die Käsescheiben aufgeschichtet werden. Entscheidend ist, dass ich nicht durch ein Loch in allen Scheiben an derselben Stelle durchsehen kann.ne Fehlerwahrscheinlichkeit von Null.

 

Oder man baut einfach neue Käsescheiben, äh Flugzeuge, die keine Löcher haben, dann hat man auch kein Stapel-Loch-Problem

 

(trotzdem vielen Dank für die ausführlichen Beschreibungen!)

[Coronado]

vor 4 Stunden schrieb Windyfan:

Solange man elektrisch trimmt, ist MCAS deaktiviert, fünf Sekunden nach dem letzten elektrischen Trimmen wird es wieder aktiv.

 

Genau!

 

vor 4 Stunden schrieb Windyfan:

Trimmt man jetzt elektrisch auf den richtigen Wert, betätigt die cut-off Switches, dann schaltet man zwar die Trimmung ab, sie verbleibt auf dem getrimmten Wert,

 

Genau!

 

vor 4 Stunden schrieb Windyfan:

aber der Sensor liefert ja immer noch den falschen Wert, nach fünf Sekunden müssten die beiden anderen Einflußfaktoren wieder aktiv werden - plötzlich werden die Steuerkräfte küstlich viel höher,

 

Nein, die Steuerkräfte haben nichts mit MCAS zu tun. Wird ein Stall "erkannt" z.B. wegen eines falschen AOA-Wertes, werden bei der 737NG neben dem Stickshaker drei und bei der 737 MAX offensichtich vier Systeme aktiv. Das sind

 

- EFS: Elevator Feel Shift (dieses System erhöht die Steuerkräfte durch Hydraulikdruck künstlich)

- der Yaw Damper wird in seinem Ausschlag begrenzt

- STS: Speed Trim System (trimmt das Flugzeug Nose Down, das genaue Verhalten dieses auch bei der NG vorhandenen Systems vor allem in Abgrenzung zu MCAS habe ich noch nirgendwo ausführlich diskutiert gefunden)
- MCAS (nur MAX, trimmt das Flugzeug in inzwischen hinlänglich bekannter Art und Weise Nose Down)

 

Die Steuerkraft, genauer die Kraft zum Zurückziehen der Steuersäule, wird also sobald ein Stall erkannt wird, künstlich durch EFS erhöht, aber nicht durch MCAS. Wird das Flugzeug dann noch von MCAS oder STS Nose Down getrimmt, aber erst dann, erhöht sich die Kraft zum Halten der Steuersäule in der bisherigen Position zusätzlich durch die veränderte Trimmung.

 

vor 4 Stunden schrieb Windyfan:

Dann habe ich im Hinterkopf, dass MCAS bei ausgefahrenen Flaps deaktiviert ist. Stimmt das? Dann wäre mein Workaround: Auf richtigen Wert trimmen, dann ständig etwas hin- und her trimmen, dadurch bleibt MCAS deaktiviert, die Geschwindigkeit soweit reduzieren, dass die Flaps gefahren werden können, dann hat man wieder ein normal reagierendes Flugzeug. Bis auf den Stickshaker, der wolh links die ganze Zeit aktiv wäre.

 

Das wäre wohl eine Lösung, entscheidend ist, zu verhindern, dass das Flugzeug dramatisch aus der Trimmung gerät. Behält man bei eingefahrenen Flaps die Trimmung durchgehend unter Kontrolle, z.B. wie von dir vorgeschlagen durch regelmäßiges kurzes Betätigen der Trimmschalter, kann (und nach Checkliste sollte!) dann der Stabilizer Cutout betätigt werden und das Flugzeug hinreichend komfortabel mit dem Handrad weiter getrimmt werden. Unter vielen 737NG-Piloten ist das kurze Betätigen des Trimmschalters nach dem Abheben übrigens gängige Praxis: Viele mögen nicht, dass das Speed Trim System in dieser Flugphase ständig (kurz) in die Trimmung eingreift. Genau so wie MCAS kann man die Aktivität des Speed Trim Systems durch Betätigen des Trimmschalters für fünf Sekunden unterbinden.

 

Und völlig richtig, der Stickshaker wäre bis zur Landung durchgehend aktiv, ebenso wie Elevator Feel Shift und der eingeschränkte Yaw Damper.

[XWB]

vor 23 Minuten schrieb vonschmeling:

Wie es passiert ist es doch egal, denn es sind MENSCHEN GESTORBEN, weil Boeig nur die $$$$$$$$$ sah. Das ist ein unding! Airbus wäre schön längst für immer in Amerika verboten, aber bei Boei g ist das unterm Tepih ekehrt

 

Gerade am Anfang eines User-Lebens, ist nicht die Anzahl der Beiträge relevant. Sondern eher, die inhaltliche Qualität dieser (von der Rechtschreibung mal ganz abgesehen).  

Deswegen: Gerne etwas Fuß vom Gas, nicht in jedem zweiten Beitrag Teurowings schreiben und nicht zu allem und jedem äußern.

[bueno vista]

noch besser: nicht reagieren!

[ZuGast]

Naja ganz unrecht hat er ja nicht, auch wenn der Schreibstil von Wut geprägt zu sein scheint. Vielleicht ist er sogar , wenn auch auf Umwegen , persönlich betroffen. 

[bueno vista]

Checkt ihr nicht was läuft? Naja morgen räumen die Mods den Müll wieder auf.

[ZuGast]

vor 52 Minuten schrieb bueno vista:

Checkt ihr nicht was läuft? Naja morgen räumen die Mods den Müll wieder auf.

 

Zu nächst nicht, ich sehe immer erst das gute. Jetzt schon !

 

Eindeutig Troll! Zwar mit ernsthaften Deckmantel aber den hat er hier abgelegt https://forum.airliners.de/topic/56366-737-max-grounding-thread/page/26/?tab=comments#comment-821009

 

Bleibt nur noch die Frage , ob mein geheime Leidenschaft des Trollfeeding Auslebe, oder nicht. ??

Bearbeitet 7. April 2019 von ZuGast

[bueno vista]

vor einer Stunde schrieb ZuGast:

 

... ich sehe immer erst das gute. ...

 

Edel aber nicht hilfreich. Komischer Beitrag? Neuer User? 27 Dünnschissbeiträge innerhalb 2h? Da bleibt wenig Gutes und nur eine Schlussfolgerung übrig. Speedman prüft bereits.

[speedman]

vor 15 Stunden schrieb bueno vista:

 

Edel aber nicht hilfreich. Komischer Beitrag? Neuer User? 27 Dünnschissbeiträge innerhalb 2h? Da bleibt wenig Gutes und nur eine Schlussfolgerung übrig. Speedman prüft bereits.

vonschmeling hat gestern sehr eindringlich um eine Schreibpause gebeten

[bueno vista]

Mal ein großer Dank an euer Team, an solch sonnigen Sonntagen gibt´s sinnvolleres zu tun als Kindergarten aufräumen.