[10MAR2019] Crash Ethiopian Airlines B38M ET-AVJ

[bueno vista]

Simon hat ein paar brisante News zum Schulungsgrad der Piloten hinsichtlich MCAS: http://avherald.com/h?article=4c534c4a/0045&opt=0

[AeroSpott]

Bei Avherald ist vor zwei Tagen einiges zum Absturz der ET302 erschienen. Es wird kein gutes Haar an der Wartung und den Abläufen bei ET gelassen. Kurz zusammengefasst:

• Die Wartung in den letzten Jahren ließ zu wünschen übrig und hatte zeitweise keine FAA-Zertifizierung aufgrund von systematischen Fehlern
• Kurz nach der Rezertifizierung traten offenbar genau die selben Fehler erneut auf.
• Es herrscht ein ständiger Personalmangel in der ET-Maintenance
• Offenbar wurden Wartungsaufträge ohne entsprechende Arbeiten als Erledigt markiert
• Sicherheitsrelevante Fehler wurden monatelang nicht behoben
• Wartungsunterlagen der abgestürzten Maschine wurden noch einen Tag nach dem Absturz verändert!

Darüber hinaus hat ein ehemaliger Pilot bekannt gemacht, dass die Gear Lock Pins bei ET offenbar über längere Zeit nach dem Entfernen lose ins E&E-Compartment geworfen wurden.

 

Quelle: http://avherald.com/h?article=4c534c4a/0065&opt=0

[d@ni!3l]

Eigentlich traurig und entgegen meiner Erwartungen, dass die unverändert weiter nach Europa und in die USA konnten, obwohl scheinbar keine FAA-Zertifizierung vorhanden war. Ist sowas egal? Finde es "krass", dass Airlines mit diesen Mängeln weiterhin buchbar sind ?

[ATN340]

vor 21 Stunden schrieb AeroSpott:

Bei Avherald ist vor zwei Tagen einiges zum Absturz der ET302 erschienen. Es wird kein gutes Haar an der Wartung und den Abläufen bei ET gelassen. Kurz zusammengefasst:

• Die Wartung in den letzten Jahren ließ zu wünschen übrig und hatte zeitweise keine FAA-Zertifizierung aufgrund von systematischen Fehlern
• Kurz nach der Rezertifizierung traten offenbar genau die selben Fehler erneut auf.
• Es herrscht ein ständiger Personalmangel in der ET-Maintenance
• Offenbar wurden Wartungsaufträge ohne entsprechende Arbeiten als Erledigt markiert
• Sicherheitsrelevante Fehler wurden monatelang nicht behoben
• Wartungsunterlagen der abgestürzten Maschine wurden noch einen Tag nach dem Absturz verändert!

Darüber hinaus hat ein ehemaliger Pilot bekannt gemacht, dass die Gear Lock Pins bei ET offenbar über längere Zeit nach dem Entfernen lose ins E&E-Compartment geworfen wurden.

 

Quelle: http://avherald.com/h?article=4c534c4a/0065&opt=0

Gibt es dafür irgendeine offizielle Quelle?

Für mich zitiert Simon nur angeblich beteiligte Personen aus der Vergangenheit.

 

ET galt/gilt eigentlich als eine Art Premium-Carrier in Afrika bzw. hat sich dazu entwickelt.

Sozusagen eine lokale LH,KLM oder BA.

 

Wenn die Darstellung stimmt ist es ein weiterer Schlag ins Kontor der FAA.

 

[bueno vista]

Ich stufe Simon als äußert zuverlässig ein. Wenn er keine Quelle nennt, hat das seinen Grund.

[ATN340]

vor 6 Stunden schrieb bueno vista:

Ich stufe Simon als äußert zuverlässig ein. Wenn er keine Quelle nennt, hat das seinen Grund.

Daran zweifle ich auch nicht.

Aber einen offiziellen Zeitungsartikel oder so sehe ich nicht (oder habe es überlesen?).

Diese Darstellung hat wie ich schon schrieb Sprengstoff Richtung FAA, da muss doch mehr kommen als ein einzelner Report auf einer Website.

[BAVARIA]

Austrianwings bezieht sich auf "yahoo" als Quelle:

 

https://www.austrianwings.info/2019/10/manipulierte-ethiopian-airlines-wartungsunterlagen/

[sukram]

Zum Jahrestag:

Interim Investigation Report

 

(kann ihn derzeit (?) nur via Cache lesen)

[AustrianSimon]

Am 26.12.2022 hat Äthiopien's CAA/AIB den Schlußbericht herausgegeben (weil die Server in Äthiopien bzw. das dortige Netzwerk so unzuverlässig sind, habe ich den Bericht auf AVH gestellt), siehe:

 

http://avherald.com/h?article=4c534c4a/0095

 

Am 27.12.2022 hat das NTSB dazu eine Press Release und ihren Kommentar zum letzten Entwurf des Schlußberichts veröffentlicht. Auch das ist in dem obigen Link nachzulesen.

 

In einem anderen Forum, in dem es zu intensiven Diskussionen kam, wo eine Zahl der Teilnehmer auf der Seite der EAIB und eine andere Zahl nahezu unversöhnlich auf der Seite des NTSB standen, habe ich daher meine Sicht der Dinge dargestellt (auf AVH enthalte ich mich ja aller derartiger Meinungen), daher hier mein Zitat (inkl. aller Typos):

 

Zitat:

Zunächst ist festzuhalten, daß der Kommentar des NTSB sich auf den letzten Draft Report der EAIB bezieht und nicht auf den aktuell herausgegebenen Bericht. Das NTSB sagt selber, daß der letztlich publizierte Bericht noch einmal stark vom letzten Entwurf abweicht. Daher sind die Kommentare mit großer Vorsicht zu genießen, wir wissen nicht, was in dem letzten Entwurf drinnenstand und was im den publizierten Bericht geändert ist.

 

Dennoch halte ich die Reaktion des NTSB zum allergrößten Teil für nicht relevant. Sie wollen zwar die Human Factors ins Kalkül ziehen, aber nur die Human Factors die gegen die Crew sprechen und nicht die Human Factors die für die Crew sprechen würden wie Irritation, Verwunderung, Erschrecken, Unverständnis, Ratlosigkeit angesichts der vielen System-Fehler, wobei genau das der EAIB Bericht sehr gezielt anspricht und erklärt (vielleicht in Reaktion auf den Kommentar des NTSB).

 

Zunächst aber meine Einschätzung der Situation in den nun bekannt gewordenen Fakten (die meine Ansicht über den Hergang des Unfalls schon kurz nach dem Unfall vollständig bestätigt haben):

 

Takeoff war normal. Dann geht kurz nach dem Liftoff der Stick Shaker los zur allergrößten Verwunderung der Crew, denn Geschwindigkeit und Pitch sind in Ordnung und normal. Die Crew beginnt zu suchen, warum das verdammte Teil da rattert, während sie das normale Takeoff Procedure weiterverfolgt. Dabei übersieht die Crew, daß die Geschwindigkeit leicht zunimmt und nahe der Flapspeed war, daher werden die Flaps gerade noch rechtzeitig eingefahren und ohne wirkliche Überlegung. Kurz danach erfolgt die erste MCAS Aktivierung, und das sorgt nun für wirkliches Erschrecken, was ist das denn? Wo kommt das her? Was ist zu tun? Die Crew rollt den Trim zurück, aber nicht vollständig, weil die Crew nur wie gewohnt und auch trainiert nur kurze Trim Stöße verwendet. Die Steuerkraft ist enorm hoch, der Stick Shaker scheppert, an den Anzeigen ist aber nichts zu sehen (die AoA wird ja nicht angezeigt). 

 

Das Flugzeug geht in den Sinkflug, der Autopilot fliegt raus, der Autothrottle aber bleibt im TOGA Modus und geht weder in den Climb Modus noch in den Speed Hold Modus. In Bodennähe ist die erste Sorge zunächst das Flugzeug vom Boden fernzuhalten, die Geschwindigkeit nimmt weiter zu, daß Autothrottle weiter TOGA hält und das Flugzeug jenseits der Vmo beschleunigt im Sinkflug geht unter, ist im Moment auch sekundär, die Hauptsorge gilt dem Boden.

 

Mit enormer Kraft Anstrengung gelingt es der Crew die Maschine wieder in den Steigflug zu bringen, 2. MCAS Aktivierung, und wieder nimmt die Steuerkraft zu, und wieder ist die Überraschung groß. Unter dieser enormen Kraftanstrengung, nachzu 75kg oder mehr permanent zu ziehen um die Nase des Flugzeugs hochzuhalten gehen beide Crew in gedankliche Übersättigung (saturation) und sind nicht mehr in der Lage klar zu denken. Und dennoch entwickelt der Kopilot den Gedanken, den Trim zu deaktivieren. Nach der 3. MCAS Aktivierung wird der CutOut betätigt und die Crew versucht richtigerweise den Trim manuell zu korrigieren, fällt aber nun in das nächste Urproblem der 737 Serie (das von der -100 Serie her stammt), nämlich daß bei entsprechend großen Gegenkräften auf der Trimspindel (Höhenruder und Trim über Kreuz bei entsprechender Geschwindigkeit) die Trimspindel blockiert und daher nicht bewegt werden kann. Wir sind immer noch in Bodennähe, wer würde da die nun fast 100kg Zugkraft auf der Steuersäule loslassen um in der Zwischenzeit das Trimrad wie ein Verrückter zu drehen und dann mit irrem Kraftaufwand die Nase wieder aufrichten? Das geht schlicht nicht.

 

Mit dem blockierten Trimrad ist die einzige Option den elektrischen Trim wieder zu aktivieren und mit Hilfe des E-Motors den Trim zurückzubringen, aber das führt zur 4. und fatalen MCAS Aktivierung.

 

Aus meiner Sicht hätte die Crew besser reagieren können, vor allem wenn sie Roboter gewesen wären. Sie hätten natürlich, und da gebe ich dem NTSB recht, Autothrottle deaktivieren und den Schub reduzieren können und sollen. Aber ich gebe dem NTSB nicht recht bei der Behauptung das wäre von einer Crew zu erwarten gewesen. Nein, in der Herausforderung des Gebirgstals und der Berge rundherum, der Bodennähe und der ersten MCAS Aktivierung mit bereits irren Steuerkräften. ist davon auszugehen, daß ohne ein derartiges Szenario jemals aktiv am Simulator bewöltigt zu haben (und den MAX Simulator gab es noch nicht!), die Crew völlig überfordert war einerseits mit der Aufgabe das Flugzeug vom Boden und den Bergen fernzuhalten und zum anderen überhaupt erst herauszufinden, was denn überhaupt los ist bevor man irgendwelche Aktionen setzt, die dann erst recht ins Verderben führen können. Ich sehe hier die Argumentation des EAIB über die menschliche Fähigkeiten und die menschlichen Grenzen schlagend.

 

Es ist gut möglich, daß eine andere Crew die Situation besser bewältigt hätte. Es ist aber auch möglich, daß selbst eine Boeing Test Crew in demselben Flug schlechter abgeschnitten hätte als diese Crew (auch wenn das eine rein rhetorische Betrachtung bleiben muß).

 

Richtig ist an der NTSB Argumentation, daß hätte die Crew nicht erlaubt, daß die Geschwindigkeit so davon läuft und hätte den Schub reduziert im Einklang mit dem durch MCAS erzwungenen Sinkflug bzw. mit aller Gewalt gehaltenen Horizontalflug statt dem eigentlich vorgesehenen rapiden Steigflug, dann wäre der manuelle Trim wohl möglich gewesen und die Crew wäre wohl wieder sicher gelandet. Technisch völlig richtig - wie ich auch den Rest der NTSB Argumentation technisch für richtig halte.

 

Aber, und nun gehe ich zur Bewertung der NTSB Argumentation über, ist allerdings auch, daß das NTSB genau die Human Factors fordert. Aber Menschen sind keine Roboter, Menschen haben cognitive Grenzen, physische Grenzen, visuelle Grenzen, und auch Grenzen in der geistigen Kapazität. Menschen hingegen können über das, was ihnen beigebracht wurde, hinausgehen und neue Wege einschlagen (im Gegensatz zu Robotern, die nur das erlernte Programm abarbeiten können, und wenn das Programm die Situation nicht abdeckt, reagiert auch der Roboter völlig falsch). Das hätte in die Betrachtung des NTSB ebenfalls einfließen müssen, tat es aber nicht. Deswegen ist für mich der NTSB Kommentar weitgehend irrelevant, eben genau weil er die Human Factors nur einseitig verwendet und ins Treffen führt, aber die menschlichen Grenzen und Möglichkeiten nicht in Betracht zieht.

 

NTSB und EAIB sind weitgehend einig im technischen Bereich, da gibt es keine Anmerkungen des NTSB dazu. Die Meinungsverschiedenheiten sind also nur im Human Factors Bereich, und da hat das EAIB in meinem Verständnis eine ziemlich vollständige Sicht der Dinge abgeliefert unter Einbeziehung der menschlichen Grenzen und Fähigkeiten.

 

Wo ich (unter Einbeziehung von Hintergrundwissen aus Äthiopien, das ich unter Verschluß halten muß) dem NTSB uneingeschränkt recht gebe: die Kommunikationskultur innerhalb der Airline war unzureichend. Wie man das AD den Crews zur Kenntnis gebracht hat, war definitiv unzureichend, es wurde ja noch nicht einmal sichergestellt, daß wirklich jeder Pilot der Airline dieses AD überhaupt las geschweige verstand. Man knallt das Teil einfach in die E-Mail der Piloten und das wars. Der eine Pilot wird vielleicht nachgehakt haben und sich über andere Quellen informiert haben, der andere Pilot wird das Zeugs durchgelesen haben und vergessen haben, und wieder ein anderer hat das Teil vielleicht nie bekommen oder gelesen. Hier denke ich, geht das EAIB nicht weit genug in dem Bericht um diese Seite der Entstehungsgeschichte zu beleuchten.

 

Wo ich dem NTSB absolut nicht zustimme: Vogelschlag beim Unfallflug. Das ist im EAIB Bericht sehr eindeutig abgehandelt. Allerdings ist die These, daß Vogelschlag bei früheren Flügen zu Rissen im AoA Sensor geführt haben könnte und dann beim Unfallflug plötzlich zum Brechen führte, nicht ganz von der Hand zu weisen. Und dennoch halte ich das im Widerstreit der Argumente beider Berichte für einen Strohhalm, an dem sich das NTSB festklammert. Das NTSB übersieht mit dieser Argumentation zudem, daß sie gerade mit dieser Argumentation der FAA das Grab schaufeln, denn wenn ein einfacher Vogelschlag gegen einen AoA Sensor zu einer derartigen Fehlfunktion der Flugzeugsystem führen kann, dann liegt hier ein gewaltiger Konstruktionsfehler vor und war die Überwachung durch die FAA vollkommen unzureichend.

 

Wir haben es hier mit widerstrebenden Interessen und Interessenskonflikten zu tun: die Amerikaner möchten natürlich nach Möglichkeit die FAA (als Zertifizierer des Flugzeugs, als Regulator, als Überwacher und als Infrastrukturbetreiber) und Boeing heraushalten (was in sich ein irrer Interessenskonflikt ist, der niemals hätte zugelassen werden dürfen!), die Äthiopier möchten natürlich ihren Stolz, die nationale Airline, möglichst gut aussteigen lassen. Man kann sich den Druck auf die jeweiligen Untersucherteams gut vorstellen.

 

Bei der Betrachtung der Motivationen der beiden Teams stellt sich die Frage, wer dem höheren Druck ausgesetzt war: die Äthiopier hätten immer den Weg gehen können und das Ganze einfach der Crew anhängen, die Airline wäre dabei ohne Schaden ausgestiegen. Nichts einfacher also als MCAS und die Crew verantwortlich zu machen. Warum also die Position des EAIB? War der poltische Einfluß wirklich so groß, daß die Crew auch um jeden Preis reingewaschen werden mußte? Das sehe ich schlicht nicht.

 

Ist der der kommerzielle Druck seitens Boeing wie auch Rufschaden der FAA seitens der Amerikaner nicht Grund genug für irren Druck auf den NTSB? Das NTSB ist nicht unfehlbar, man sehe etwa die Untersuchungen der UA-811 wo das NTSB jahrelang eine völlig falsche Ursache behauptete bis eine der Passagierfamilien das Gegenteil bewies, man denke an die 727 mit den Vorflügeln, die nahezu abstürzte, wo inzwischen längst klar ist, daß die Crew die Vorflügel nicht ausgefahren hat, und dennoch ändert das NTSB seinen Bericht nicht seit Jahrzehnten. Das NTSB hat dennoch zu Recht einen enorm guten Ruf, aber eben, sie sind nicht unfehlbar. Und hier sind sie offenbar im Zuge der Auseinandersetzungen innerhalb des US Teams, mit klaren Agendas sowohl der FAA als auch von Boeing, zu einseitig geworden.

 

Witzigerweise ist der US-Kongressbericht zu dem Absturz wesentlich neutraler und näher am Geschehen als ich den NTSB Kommentar sehe.

Ende Zitat

 

Servus, Simon

 

Bearbeitet 31. Dezember 2022 von AustrianSimon

[speedman]

Danke @AustrianSimon