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[29OCT2018] Lion Air Flug JT610 kurz nach Start in Jakarta abgestürzt

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On 12/3/2018 at 9:22 PM, bueno vista said:

Danke euch für die fundierten fachlichen Infos. So einfach wird das also nicht mit der Schuldfrage, weil es wie immer eine Kette an Ereignissen ist: Die unwirksame Sensorreparatur, mangelnde Schulung für die Systeme, eine überforderte Crew, ein vom Hersteller implementiertes nicht redundantes System.

Ich habe mir mal den Preliminary-Report durchgelesen - was ich "erschreckend" fand, ist die safety and Security Directorate von LionAir. Diese wird neben Englisch auch noch in Bahasa Indonesia übersetzt - ist das normal?! Oder ist Englisch in Indonesien, gerade in der Luftfahrt, Mangelware?

Wie dem Report zu entnehmen ist, stammte der Pilot aus Indien, der Co-Pilot aus Indonesien. In den Flügen vor dem Unfall waren die Piloten beide aus Indonesien und haben das Problem gemeistert... Da liegt die VERMUTUNG doch nahe, dass es vielleicht ein Verständigungsproblem unter der Crew gab... Was meinen die Experten?!

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vor 17 Minuten schrieb debonair:

Da liegt die VERMUTUNG doch nahe, dass es vielleicht ein Verständigungsproblem unter der Crew gab... Was meinen die Experten?!

Ohne die Aufzeichnung des CVR gehört ist zu haben, ist alles reine Spekulation.

Natürlich könnte ein language oder CRM Problem mit für das Unglück verantwortlich sein.

 

An erster Stelle steht für mich aber immer noch die Frage, wie es passieren konnte, dass die Maschine mit dem gleichen Fehler wie am Vortag wieder in die Luft gelassen wurde.

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Am 14.12.2018 um 11:54 schrieb EDDS:

An erster Stelle steht für mich aber immer noch die Frage, wie es passieren konnte, dass die Maschine mit dem gleichen Fehler wie am Vortag wieder in die Luft gelassen wurde.

Das ist recht einfach zu erklären: Da man das sträflicherweise offensichtlich undokumentierte MCAS nicht kannte, hat man sich an bekannten Fehlerquellen orientiert und diese offenbar im Bereich der static ports (Staudrucksensoren) verortet. Nach Tausch einiger Teile des betreffenden Systems waren enstprechende Tests am Boden wahrscheinlich erfolgreich und so war man sich sicher, die Fehlerquelle eliminiert zu haben. Zur Sicherheit hat man dann noch einen Techniker mitfliegen lassen.

 

Es wird sich ziemlich sicher dokumentieren lassen, dass die Maschine eben nicht mit demselben Fehler wieder in die Luft ging, auch wenn er dann doch wieder auftrat. Insofern kann ich zunächst einmal kein fahrlässiges Verschulder der Airline erkennen; sehr wahrscheinlich war auch die MEL ok.

 

Aus meiner Sicht liegt der schwarze Peter nun erst einmal bei Boeing, zumindest rechtlich. Allerdings bin ich der festen Meinung, dass eine professionell arbeitende Crew ein solches Problem Handeln können MUSS. Mehr noch: eine Crew sollte in der Lage sein, sich im Notfall von sämtlichen beeinflussenden Systemen zu befreien und mittels fliegerischem Handwerkszeug das aufs Minimum reduzierte Fluggerät zumindest in der Luft zu halten und auf dem nächsten geeigneten Airport zu landen. Vielleicht sollte das allgemein einmal zum Schwerpunktthema im Simulator werden.

 

 

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vor 15 Stunden schrieb Lima Golf:

mittels fliegerischem Handwerkszeug das aufs Minimum reduzierte Fluggerät zumindest in der Luft zu halten und auf dem nächsten geeigneten Airport zu landen.

 

 

Die AF Piloten konnten es auch nicht. Fliegen nach pitch & power hätte geügt, um die Maschine in einen stabilen Flug zu bringen.

 

Viel erschreckender finde ich, daß noch immer nicht der CVR gefunden wurde. (den AF CVR hat man aus 2.000 m Tiefe geborgen) Ich weiß nicht, wer vor Ort dafür zuständig ist, aber es könnte auch der Gedanke aufkommen, daß man nicht sonderlich daran interessiert ist und für Boeing wäre das evtl auch ganz angenehm.

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vor 15 Stunden schrieb Lima Golf:

Aus meiner Sicht liegt der schwarze Peter nun erst einmal bei Boeing, zumindest rechtlich. Allerdings bin ich der festen Meinung, dass eine professionell arbeitende Crew ein solches Problem Handeln können MUSS. Mehr noch: eine Crew sollte in der Lage sein, sich im Notfall von sämtlichen beeinflussenden Systemen zu befreien und mittels fliegerischem Handwerkszeug das aufs Minimum reduzierte Fluggerät zumindest in der Luft zu halten und auf dem nächsten geeigneten Airport zu landen. Vielleicht sollte das allgemein einmal zum Schwerpunktthema im Simulator werden.

Sehe ich genauso. Wie ich es schon vor einiger Zeit gepostet habe sind die Pilotenvertreter in den USA auf die Barrikaden gegangen als sie festgestellt haben, dass die Max-Systeme deutlicher von der NG abweichen als Boeing es verkauft hat.

 

Wenn die Lion-Techniker das eingetragene Problem gemäß bekannter, genehmigter Procedures abgearbeitet haben und den Flieger anschließend released haben (Davon gehe ich per Unschuldsvermutung aus) sind die Mechaniker raus.

 

Ich bin auch grundsätzlich bei dir, dass die Situation für eine erfahrene Crew beherrschbar war.

Aber ich sehe zur Entlastung der Crew auch einen nicht zu unterschätzenden Punkt: Human Factor

In diesem Cockpit ist es durch MCAS so zugegangen, wie es Airbus-Hater gerne immer wieder sagen:

Was ist der häufigste Spruch eines Airbus-Kollegen?  "Was macht der Flieger gerade?"

Dadurch entsteht Konfusion auf Seiten der Piloten und kann dazu führen dass Situationen verkannt und (eigentlich) logische Procedures nicht/falsch angewendet werden. 

 

Damit liegt der schwarze Peter wieder in SEA und es wird deutlich, dass dieser Unfall jeden Max-Betreiber hätte treffen können!

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Am 16.12.2018 um 12:09 schrieb Hubi206:

Die AF Piloten konnten es auch nicht. Fliegen nach pitch & power hätte geügt, um die Maschine in einen stabilen Flug zu bringen.

 

Viel erschreckender finde ich, daß noch immer nicht der CVR gefunden wurde. (den AF CVR hat man aus 2.000 m Tiefe geborgen) Ich weiß nicht, wer vor Ort dafür zuständig ist, aber es könnte auch der Gedanke aufkommen, daß man nicht sonderlich daran interessiert ist und für Boeing wäre das evtl auch ganz angenehm.

Im folgenden Artikel stehen dazu einige haarsträubende Details.

p.s. Artikel ist eine Übersetzung

 

 http://www.tekk.tv/welt/buerokratie-finanzierungsprobleme-behindern-die-blackbox-von-lion-air/

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Der Artikel ist wirklich "kreativ" übersetzt. Wenn ich daß richtig deute lässt sich der Inhalt herunterbrechen auf:

 

"Alle Beteiligten mit Einfluss ist es vollkommen egal ob der Fall aufgeklärt wird, oder auch nicht."

 

Sollte dass auch nur annähernd hinkommen, wäre dass katastrophal.

Edited by ZuGast
noch->auch

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vor einer Stunde schrieb ZuGast:

 

 

"Alle Beteiligten mit Einfluss ist es vollkommen egal ob der Fall aufgeklärt wird, oder noch nicht."

 

 

 

... aber genau den Eindruck hat - als Außenstehender - das ganze auf mich.

 

Vielleicht ist das zumindest den beiden Parteien, Lion & Boeing, aber auch ganz recht.

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Vorstellen kann ich mir dass schon, aber nicht dass man damit durch kommt. Ok auch dass kann mir leider in gewissen Konstellation vorstellen, aber ich WILL mir das NICHT vorstellen!

vor 4 Minuten schrieb Der_Stevie:

Ich kann mir nicht vorstellen, dass irgendwer ernsthaft hofft, es würde einfach Gras über die Sache wachsen.

 

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Lt. AERO-Telegraph sollen Techniker 2 Tage vor dem Absturz an der Maschine einen Angle-of-Attack-Sensor getauscht und den ausgetauschten Sensor nicht korrekt kalibriert haben.

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vor einer Stunde schrieb Hubi206:

Lt. AERO-Telegraph sollen Techniker 2 Tage vor dem Absturz an der Maschine einen Angle-of-Attack-Sensor getauscht und den ausgetauschten Sensor nicht korrekt kalibriert haben.

Sagt wer? Boeing oder irgendeine Behörde?

 

Boeing muss nach dem Vorwürfen aus allen Himmelsrichtungen wegen der fehlenden Infos zu MCAS (und weiterer Systeme?) von sich ablenken, so dass diese These sehr gut in ihr Argumentationsschema passt.

 

Und jetzt beruft sich eine amerikanische Zeitung auf anonyme Quellen die Insiderwissen haben (sollen).

Der Vergleich hinkt etwas, aber Post 4U9525 hat die BILD auch eine Stewardess gefunden, die ständig mit Andreas Lubitz rund um die Welt geflogen ist...!Ergo: Diese Berichte sind kritisch zu hinterfragen!

 

Eine technische Frage: Wie kann man die falsche Kalibrierung nachweisen?

 

 

 

 

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Am Flieger wird der Sensor weder kalibriert noch eingestellt.

Passen die Werte beim Test nach dem Einbau nicht, dann braucht man noch einen Neuen.
Die AOA-Sensoren werden mit kalibriertem Werkzeug im eingebauten Zustand auf 0° und dann nach 20° zu beiden Seiten ausgelenkt und dieser Ausschlag wird über bordeigene Systeme abgefragt. Dabei müssen die Werte auf ± 1° übereinstimmen.
Sollte dieses Werkzeug nicht zu Verfügung stehen, dann kann alternativ der Sensor an die Endanschläge gedreht werden und die Abfrage muss 0° sowie 100° ± 5° ergeben.

0° wird in diesem Fall über den "alignment pin" (stellt sicher, dass der Sensor nicht verdreht eingebaut werden kann) definiert.

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Am 20.1.2019 um 15:40 schrieb effxbe:

... und scheint ausgewertet werden zu können: http://avherald.com/h?article=4bf90724/0009&opt=6144

Das er ausgelesen werden konnte war vorhersehbar.
Das Teil, welches die Speichermodule schützt ist darauf ausgelegt einem Wasserdruck in 6096 Metern Tiefe zu widerstehen (≈ 615 Bar).
Da jucken die 3 Bar bei 30 Meter Tiefe überhaupt nicht.

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vor 22 Minuten schrieb d@ni!3l:

Hätte ja auch beim Aufprall zerstört sein worden können, oder? Also mit Pech.

Die Einbauposition (hinterer Frachtraum) in Verbindung mit einem Aufschlag "nur" auf Wasser?

Eigentlich unmöglich...

Selbst als der Verrückte die PX gegen massiven Felsen geflogen hat, waren die Daten noch zu lesen. Da allerdings hätte es mit etwas Pech m.M.n. anders ausgehen können.

 

Ein (wie ich finde) sehr lehrreiches Video zum Thema Rekorder von dem NTSB:

Tour of NTSB flight-data and cockpit-voice recorder laboratories

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Vor ca. 6 Wochen wurde der CVR gefunden, gehört hat man in der Zwischenzeit nichts von den Ergebnissen. Eigentlich etwas eigenartig. Oder hat Boeing den CVR zur Auswertung und sagt nicht darüber?

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Nein, nicht eigenartig.

Der Vorbericht ist draußen und dann muss erst wieder was nach einem Jahr kommen...

(Wenn der Abschlussbericht natürlich schon vorher fertig ist, dann früher)

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Warum ist das noch kein Standard Procedure Systeme abzuschalten wenn das Flugzeug etwas macht was man nicht versteht und manuell zu fliegen? Anscheinend hilft das hier und hat beim A321 über Bilbao auch geholfen  !?

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vor einer Stunde schrieb d@ni!3l:

Warum ist das noch kein Standard Procedure Systeme abzuschalten wenn das Flugzeug etwas macht was man nicht versteht und manuell zu fliegen? Anscheinend hilft das hier und hat beim A321 über Bilbao auch geholfen  !?

 

Was willst du denn abschalten, wenn du nicht verstehst, was falsch läuft? Die Informationen deuten ja darauf hin, dass das wirkliche Problem nicht erkannt wurde, und dass sich die Piloten mit in anderen Systemen auftretenden Symptomen des Problems beschäftigt haben.

Bei dem Bilbao-Zwischenfall, so gut das Problem letztendlich auch erkannt und behoben wurde, darf man nicht vergessen, dass unter Einbeziehung von Bodentechnikern knapp eine Stunde an dem Problem herumgedoktert wurde, und dass das Problem glücklicherweise gerade eben nicht so schwerwiegend war, dass man das Flugzeug nicht auch vor seiner Lösung noch in der Luft halten konnte. Wären die Sensoren bei höheren Werten eingefroren, hätte das schnell ganz anders aussehen können. In diesem Fall war die Lösung des Problems auch ein wenig von hinten durch die Brust ins Auge. Und sie erforderte auf jeden Fall größere Kenntnisse über die in diesem Fall auch wesentlich komplexer angelegten Zusammenhänge der Flugzeugsysteme. Der Zusammenhang des Problems einer durch Automatik aus der Trimmung laufenden 737 und der Lösung Stab Trim Cutout ist wesentlich intuitiver, und es gibt dafür eine Checkliste. Nur: Man muss das Problem eben trotzdem identifizieren, und die Symptomatik eines Problems kann bei einem modernen Flugzeug immer durch Fehlermeldungen anderer Systeme überlagert sein.

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